¿Qué es la atención sanitaria basada en el valor?
La atención sanitaria basada en el valor es un modelo de prestación de servicios sanitarios en el que el reembolso a los proveedores está vinculado a la calidad de la atención prestada (medida por los resultados de salud de los pacientes) y recompensa a los proveedores tanto por su eficiencia como por su eficacia. En el marco de los acuerdos de atención basada en el valor, los proveedores son recompensados por ayudar a los pacientes a mejorar su salud, reducir los efectos y la incidencia de las enfermedades crónicas, y vivir una vida más saludable de una manera basada en la evidencia.
La transición de la atención de pago por servicio a la atención basada en el valor o el pago por rendimiento representa un cambio de paradigma para toda la industria de la salud, pero también promete oportunidades y desafíos específicos para los proveedores individuales. Si está considerando la transición a un modelo de reembolso basado en el valor, es importante que aprenda todo lo posible sobre los dos sistemas, los cambios que le esperan, así como sus opciones estratégicas.
¿Qué es el reembolso basado en el valor o el pago por rendimiento?
El reembolso basado en el valor es un concepto relativamente simple que es mucho más complejo en su aplicación. Esta metodología utiliza incentivos financieros para alejar a los proveedores de las motivaciones basadas en el volumen y acercarlos a modelos centrados en el aumento de los resultados de calidad y la disminución del coste de la atención. Es un ideal que ha dado lugar a una amplia gama de opciones en la transición para alejarse de los modelos de pago por servicio.
Entendiendo la atención basada en el valor
Para entender la transición impulsada por el gobierno hacia el reembolso basado en el valor, es útil comenzar con MIPS y APM. A partir de 2019, las prácticas médicas tendrán que elegir entre un sistema de pago de incentivos basado en el mérito (MIPS) o un modelo de pago alternativo (APM). Los médicos que buscan mantenerse más cerca de un modelo de pago por servicio probablemente querrán inclinarse por el MIPS, pero deben ser conscientes de que las tarifas serán ajustadas de forma incremental por CMS en función de las puntuaciones en
- Uso significativo
- Eficiencia
- Mejora de la práctica
- Calidad clínica
Bajo este sistema, los médicos también se compararán con sus compañeros de la misma especialidad o con ellos mismos como reflejo de su maximización de recursos de año en año.
El APM funciona dentro de una ACO, garantizando un aumento del cinco por ciento en el pago cada año durante los primeros seis años del programa. El APM, sin embargo, es también un modelo de mayor riesgo, ya que los médicos que no estén a la altura de las métricas de su ACO no cosecharán los beneficios de sus ahorros compartidos.
Reembolso basado en el valor para pequeñas prácticas
El reembolso basado en el valor, sin embargo, es mucho más amplio que el MIPS y el APM. Aquí hay algunos ejemplos de modelos que serán útiles para entender lo que este enfoque de reembolso puede potencialmente ser para su práctica.
Pago por rendimiento
Los incentivos financieros están vinculados al rendimiento para fomentar mejores resultados clínicos. Los proveedores individuales dentro de una organización son recompensados en base a unas métricas de calidad predefinidas que se sitúan en relación con otros proveedores en cuanto a rendimiento y capacidad de reducir costes.
A quién beneficia: Proveedores que buscan reducir los errores, mejorar la eficacia y aumentar el compromiso de los médicos.
Ahorro compartido
Estos programas ofrecen recompensas a los proveedores que reducen su gasto hasta un nivel establecido por un pagador o por debajo de él. Incentivan a los proveedores a gastar menos en el tratamiento de los pacientes (de lo que gastarían en un acuerdo FFS) y les dan derecho a una parte del ahorro.
A quién beneficia: Organizaciones sanitarias que no quieren hacer grandes inversiones en tecnologías.
Riesgo compartido
En un modelo de riesgo compartido, los proveedores reciben objetivos de ahorro. Si los objetivos no se cumplen, es posible que tengan que compartir el ahorro de costes con las aseguradoras, pero también corren el riesgo de pagar penalizaciones como compensación si el coste de los servicios sanitarios supera las expectativas. El riesgo puede limitarse si los proveedores pagan una cuota fija a una aseguradora externa que, a cambio, asume el riesgo financiero de los costes excesivos.
A quién beneficia: A los proveedores que confían en su capacidad para mantener los costes bajos.
Pago agrupado/Episodio de atención
El modelo de pago agrupado implica un acuerdo con terceros pagadores en el que éstos proporcionan rendimiento y responsabilidad financiera para episodios de atención establecidos. Los proveedores pueden generar ahorros al eliminar episodios de atención innecesarios y mejorar la eficiencia. Se realizan pagos fijos a los proveedores en función de los estándares clínicos de estratificación del riesgo, la atención y el rendimiento del cuadro de mando integral.
A quién beneficia: Los proveedores que son especialmente eficientes y se centran en las métricas.
ACOs
Las organizaciones de atención responsable son probablemente el modelo basado en el valor más conocido y son programas basados en el voluntariado en los que los médicos y los hospitales son pagados por los planes de salud para mejorar los resultados y cumplir con métricas de calidad específicas (por una buena razón). Pueden incluir modelos de pago como la compra basada en el valor, el ahorro compartido y el pago por rendimiento. Los propios proveedores son «responsables» de la gestión de la salud de sus pacientes inscritos en todos los niveles de atención y, a su vez, tienen derecho a bonificaciones por ralentizar el crecimiento del gasto en comparación con sus pares en una región determinada.
A quién beneficia: A las prácticas que pueden permitirse mayores costes de inicio y mantenerse por debajo de los objetivos de gasto.
Tiempos basados en el valor
Para entender la historia del reembolso basado en el valor, he aquí un vistazo general a los plazos de implementación de los programas basados en el valor de los CMS:
¿Cuáles son los requisitos del reembolso basado en el valor?
La transición al reembolso basado en el valor no sólo requiere un cambio de perspectiva, sino que, dependiendo del tipo de organización, el modelo de reembolso y los objetivos financieros, otros requisitos potencialmente importantes. Estos pueden incluir:
- Actualizaciones de software y EMR/EHR
- Inversiones en salud de la población
- Nuevos procedimientos de contabilidad
- Colaboración extensiva con los pagadores
- Re-formación del personal de la oficina
- Discusión con los clínicos
- Mejorar los resultados de calidad
- Atraer a más pacientes
- Bajar los costes de la atención
- Reducir los errores médicos
- Aumentar la satisfacción del paciente
- La evolución por separado de los modelos de prestación de atención y de reembolso
- Demasiado enfoque en las medidas «negativas» (como gastar menos) en lugar de la salud del paciente
- Disminución del gasto y mejora de la atención en todo el sector
- Un movimiento hacia modelos híbridos de reembolso en efectivo/seguro
- Entender (y navegar) los verdaderos costos de la prestación de la atención: Las organizaciones necesitarán no sólo sofisticadas capacidades de contabilidad, sino también la capacidad de sobrellevar una caída de los ingresos y del número de procedimientos realizados.
- Cambios en el procesamiento, la facturación y los cobros: Esto requerirá probablemente grandes inversiones en análisis de datos para encontrar el éxito.
- La falta de estándares: Actualmente no hay protocolos estándar a seguir para la transición a la atención basada en el valor y, desafortunadamente, también hay poca investigación basada en la evidencia, lo que deja a los proveedores expuestos al riesgo de sanciones.
- Un enfoque para eliminar el desperdicio: Los proveedores deben entender cuáles son las líneas de servicio que mejor les funcionan y cómo mantener sus costes por debajo de los de sus competidores.
- Elegir el modelo ideal: Aunque hay una amplia gama de opciones, la investigación basada en la evidencia sobre los modelos pioneros dará una idea de las decisiones y los procesos de contratación basados en el valor que mejor se alinean con sus objetivos.
- Colaborar con otros proveedores: La inversión en análisis y el seguimiento de las medidas de calidad pueden ser costosos y la colaboración puede ayudar a reducir los costes.
- Evaluar los resultados: Los resultados de las elecciones estratégicas deben evaluarse periódicamente, incluso mientras se trabaja para aumentar el volumen de pacientes como amortiguador del riesgo y la disminución del volumen de procedimientos.
- Invertir en el intercambio y la integración de datos: Esta inversión servirá de base para agilizar los procesos de información entre los proveedores de la red.
Es fundamental que todos los miembros de una organización que esté realizando la transición de un modelo FFS a una atención basada en el valor comprendan el alcance del cambio que se ha asumido y estén debidamente informados y preparados.
¿Cómo puede tener éxito con los modelos de reembolso basados en el valor?
El éxito en una transición hacia el reembolso basado en el valor depende en gran medida del establecimiento de objetivos que funcionen para su organización y de la decisión de un modelo que se adapte mejor a esos objetivos.
Es fundamental que, antes de tomar cualquier decisión, entienda los retos a los que podría enfrentarse y cree una estrategia integral que aborde directamente esos retos como camino hacia sus resultados deseados.
Beneficios del reembolso basado en el valor
En definitiva, la transición al reembolso basado en el valor puede ser una bendición para su organización. Los beneficios pueden incluir, a grandes rasgos:
El modo en que se obtengan estos beneficios dependerá de cada organización y de su implementación.
Moviendo hacia adelante: Entender el cambio de paradigma hacia el reembolso basado en el valor
Antes de empezar a buscar esos beneficios, es importante entender que la transición al reembolso basado en el valor representa no sólo un cambio para su organización, sino un cambio de paradigma para la industria de la salud en general. El reembolso basado en el valor es realmente un paso que se aleja de los modelos de atención fragmentados y representa un futuro que responsabiliza a las organizaciones sanitarias de controlar los costes, mantener a los pacientes sanos y ver mejoras en la calidad.
También significa un cambio en toda la industria hacia un período de supervisión y evaluación mientras probamos la viabilidad y los resultados de una transición sin precedentes en el sistema sanitario estadounidense.
Qué podría significar realmente el cambio de paradigma
Mirando hacia el futuro, la transición a la atención basada en el valor podría significar muchas cosas, pero algunos expertos en la materia creen que algunas son más probables que otras:
Desafíos clave de la transición a los que se enfrentará
Incluso con una comprensión completa de todas las opciones posibles en la atención basada en el valor.atención basada en el valor, la transición será un reto para cualquier proveedor u organización. Sin embargo, la comprensión de los obstáculos probables puede ayudar a suavizar gran parte del viaje.
Estrategias que debe considerar implementar para una transición exitosa al reembolso basado en el valor
Un enfoque estratégico y específico de la organización para la transición fuera del pago por servicio será fundamental para su éxito y para mantener márgenes saludables. Si está considerando hacer la transición, debe considerar
En última instancia, sin embargo, el objetivo es estandarizar los procesos de atención al paciente y centrarse en el bienestar en lugar de los episodios de atención individual. Los clínicos centrados en la salud preventiva serán mucho más eficaces en un sistema basado en el valor que los que se centran en los honorarios.
Mirando al futuro
La atención sanitaria basada en el valor es el futuro inevitable de la atención sanitaria, y es uno que dependerá en gran medida no sólo de la estrategia, sino también de la tecnología adecuada. Las clínicas pequeñas, en particular, necesitarán una HCE integrada y un software de gestión de la práctica para ayudar a sus pacientes y a su personal a navegar por la transición con éxito. Estas clínicas deben buscar un software que promueva la colaboración, haga hincapié en los informes analíticos y facilite la integración con el software y el hardware de terceros existentes. Este es un gran lugar para empezar.
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