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El antidepresivo de elección es la sertralina. El citalopram también pasa a la leche materna en niveles bajos.
Es importante que la depresión postnatal se reconozca y se trate eficazmente, ya que puede perjudicar el vínculo entre la madre y el niño y el disfrute de un período importante en la relación. Aproximadamente el 80% de las mujeres experimentan depresión postnatal, pero entre el 10 y el 15% experimentan síntomas más graves y necesitan medicación o asesoramiento y terapia cognitivo-conductual. Algunas madres pueden no reconocer o aceptar inmediatamente que están deprimidas. Algunos padres pueden reconocer la diferencia en sus parejas. Otros negarán la posibilidad.
Los síntomas de la depresión postnatal pueden incluir pensamientos obsesivos, a menudo relacionados con el daño al bebé, hiperactividad o letargo, pérdida de peso, volatilidad del comportamiento e inquietud. Algunas mujeres expresan tendencias suicidas. Pero muchos síntomas son inespecíficos, por ejemplo, la sensación de cansancio y de no querer levantarse, la incapacidad de hacer frente al día y la necesidad de acostarse pronto, podrían describir los efectos naturales del cuidado de un nuevo bebé las 24 horas del día. Algunas mujeres, especialmente las que normalmente son líderes naturales, pueden expresar su preocupación por la pérdida de confianza.
La mayoría de los antidepresivos tardan de tres a cuatro semanas en ejercer su máxima eficacia y es importante que la mujer sea informada de ello. Muchas pacientes dejan de tomar la medicación antidepresiva en las primeras cuatro semanas al no encontrar ningún beneficio. Inicialmente, algunos medicamentos pueden empeorar los síntomas y los pacientes deben ser conscientes de ello para asegurar la concordancia con el régimen farmacológico.
Los antidepresivos tricíclicos han existido durante un período considerable y se sabe mucho sobre su metabolismo, seguridad y efectos secundarios. Sin embargo, estos últimos pueden ser intolerables para algunos pacientes, especialmente para las madres lactantes. Los efectos secundarios incluyen somnolencia, sequedad de boca, retención de orina y estreñimiento.
Amitriptilina – Los niveles medidos en la leche materna son bajos, porque el fármaco está unido en un 94,8% a las proteínas plasmáticas. No se han notificado efectos adversos en el bebé y en un estudio en el que la madre tomó 150 miligramos no se detectó el fármaco en el suero del lactante.
Clomipramina (Anafranil®) – es especialmente útil para los ataques de pánico y los trastornos obsesivos y compulsivos. En un estudio de 4 mujeres que tomaban entre 75 y 125 miligramos diarios, los niveles de clomipramina en plasma de los bebés estaban por debajo del nivel de detección. No se observaron efectos adversos en ninguno de los lactantes.
Dothieprin (Prothiaden®) – A una dosis de 75miligramos/día se ha estimado una concentración de 11microgramos/L en el lactante, equivalente a 1/650 de la dosis del adulto. No se han observado efectos adversos en los lactantes a pesar de los numerosos estudios realizados. Este fármaco se utiliza ahora con menos frecuencia.
Imipramina – tiene un metabolito activo, la desipramina. A dosis terapéuticas se estima que el bebé recibiría 20-200microgramos / día y no se han observado efectos adversos. Sería prudente observar al bebé para ver si hay sedación y sequedad de boca.
Lofepramina (Gamanil®): es probable que la cantidad en la leche materna sea demasiado pequeña para presentar un riesgo para el bebé amamantado. No se dispone de datos precisos sobre la transferencia.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
El tratamiento más reciente para la depresión incluye los ISRS, que tienen muchos menos efectos secundarios que los tri-cíclicos y actúan inhibiendo la recaptación de serotonina en las neuronas del sistema nervioso central. La mayoría de los fabricantes no han realizado ensayos clínicos sobre el uso en la lactancia y en el Resumen de las características del producto recomiendan que no sean utilizados por las madres lactantes. Por lo tanto, su uso no está autorizado y queda a la discreción y responsabilidad del médico prescriptor.
Los efectos secundarios incluyen náuseas, que pueden ser especialmente marcadas en las primeras semanas de tratamiento, diarrea, dolor de cabeza, insomnio y agitación. Son más seguros que los triciclicos en sobredosis. Puede ser difícil diferenciar los efectos secundarios de los fármacos de los síntomas de la depresión, por lo que puede parecer que los fármacos no están siendo eficaces en las primeras semanas de la terapia.
Fluoxetina (Prozac®) – tiene una vida media muy larga que, en teoría, puede conducir a la acumulación y los niveles altos en el bebé. Tiene un metabolito activo. Se han notificado efectos adversos, como el aumento de la irritabilidad y los cólicos. Se ha publicado un informe anecdótico que relaciona los cólicos graves con el uso de la fluoxetina. Hale informa de comunicaciones personales, indicando que puede causar una sedación excesiva si se utiliza durante el embarazo y en la lactancia posterior. Ha recomendado que si se utiliza en el embarazo se cambie a la madre a otro ISRS en las 2 semanas anteriores al parto previsto. Se sugiere que el uso en madres de bebés de más de 4 meses parece ser seguro. Puede ser difícil cambiar de antidepresivo en esta fase avanzada del embarazo.
Sertralina (Lustral®) – tiene una vida media más corta. El metabolito de vida media larga es sólo marginalmente activo, a diferencia de lo que ocurre con la fluoxetina y, por lo tanto, es poco probable que cause acumulación en el bebé. Hay estudios publicados sobre más de 30 bebés sin que se hayan observado efectos adversos. En casi todos los casos no se ha detectado nada del fármaco en el plasma infantil. En la evaluación de un lactante expuesto a 100 miligramos diarios, se ha informado de que el niño alcanzó un desarrollo y un peso normales a los 3 meses. Hay un informe de un bebé que desarrolló un sueño neonatal benigno a los 4 meses, que se resolvió a los 6 meses, no está claro si esto tiene alguna relación con el uso materno de sertralina. Normalmente se considera el ISRS de elección para una madre lactante
Citalopram (Cipramil®) – Hay un informe de un bebé que muestra patrones de sueño «intranquilo» con una dosis materna de 40 miligramos/día. Esto se resolvió cuando se redujo la dosis de la madre. También hay dos informes de somnolencia excesiva, disminución de la alimentación y pérdida de peso en bebés amamantados. En los estudios no se observaron efectos adversos en los bebés. Si el bebé muestra una ganancia de peso inferior a la esperada, podría ser prudente suspender el fármaco y cambiar a otro ISRS. No debe administrarse concomitantemente con eritromicina o fluconazol. Sin embargo, la mayoría de los bebés amamantados lo toleran bien. Se ha estimado que la relación plasma-leche es de 1,16-3, lo que sugiere que el fármaco se concentra en la leche. El metabolito entra en la leche materna en niveles bajos y en una ingesta diaria normal produciría 14,6 microgramos/Kg/día (0,7-5,9% de la dosis materna) un nivel muy bajo.
Paroxetina (Seroxat®) – Un caso informa de niveles en la leche materna por debajo del nivel de detección en 16 bebés expuestos a niveles de hasta 50 miligramos al día (dosis normalmente de 20-30 miligramos diarios) a través de la leche materna. Existen informes sobre el síndrome de abstinencia neonatal en recién nacidos expuestos a la paroxetina en el útero. Los síntomas incluyen nerviosismo, vómitos, irritabilidad e hipoglucemia. La paroxetina puede ser difícil de suspender debido al síndrome de interrupción.
Otros antidepresivos
Venlafaxina (Efexor®) – La dosis media total del medicamento notificada en el lactante es del 7,6% de la dosis ajustada al peso materno. Se han detectado metabolitos en niveles bajos, pero los lactantes no han mostrado efectos adversos y parecen capaces de metabolizar el fármaco. La acción es similar a la de la fluoxetina pero con menos efectos anticolinérgicos. La dosis que se transfiere al lactante es relativamente alta, aunque no se ha informado de efectos adversos. Dado que el fármaco se asocia a un síndrome de interrupción, sería difícil que la madre lo dejara bruscamente. En los neonatos, se aconseja vigilar la sedación excesiva y un aumento de peso inferior al esperado.
Inyecciones de progesterona y pesarios
Se ha sugerido que la depresión postnatal y el trastorno premenstrual pueden estar relacionados con niveles bajos de progesterona. La Dra. Katarina Dalton aboga por el uso de inyecciones de progesterona durante los primeros 10 días después del parto, seguido del uso de progesterona (Cyclogest®) en forma de supositorio o pesario de 400 miligramos dos veces al día hasta que vuelva la menstruación y durante los últimos 14 días del ciclo a partir de entonces. Su uso es seguro durante la lactancia, pero debe ir acompañado de un consumo adecuado de carbohidratos (cada dos horas al día). Este tratamiento no ha sido probado mediante ensayos a doble ciego y actualmente es algo controvertido. Sin embargo, si la madre no desea tomar medicación antidepresiva, puede proporcionar algún apoyo, aunque sólo sea a nivel de placebo.
El tratamiento depende de una evaluación de riesgos y beneficios para cada pareja madre-bebé. Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchas madres con depresión dicen que es la única parte de su vida que sienten que está bajo su control y en la que pueden tener éxito. Aconsejar a una madre que deje de amamantar para administrarle medicamentos antidepresivos debe ser el último recurso. En caso de que la madre necesite ser ingresada en el hospital, debería ser en una unidad materno-infantil que le permita seguir cuidando de su hijo.
El uso del asesoramiento cognitivo junto con la terapia antidepresiva ha demostrado ser ventajoso.
Bibliografía
- Declaración de política de la Academia Americana de Pediatría; Pediatría 2001; 108(3): 776-789
- Formulario Nacional Británico
- Hale T. W Medications in Mother’s Milk
- Jones W Breastfeeding and Medication, Routledge 2018
- NICE Ante-natal and Post-natal mental health CG 45. www.nice.org.uk/Guidance/CG45