Anestesia general

Inducción

La inducción de la anestesia puede realizarse mediante la inhalación de gases anestésicos o mediante el uso de agentes intravenosos, o ambos.

En su mayor parte, la práctica contemporánea dicta que los pacientes adultos y la mayoría de los niños de al menos 10 años de edad sean inducidos con fármacos intravenosos, siendo ésta una experiencia rápida y mínimamente desagradable para el paciente. Sin embargo, el sevoflurano, un vapor anestésico bien tolerado, permite la inducción electiva de la anestesia por inhalación en adultos. Además del fármaco de inducción, la mayoría de los pacientes reciben una inyección de un analgésico opioide. Los agentes de inducción y los opioides actúan de forma sinérgica para inducir la anestesia. Además, la anticipación de los acontecimientos que están a punto de producirse, como la intubación endotraqueal y la incisión de la piel, suele elevar la presión arterial y la frecuencia cardíaca del paciente. La analgesia opiácea ayuda a reducir esta respuesta indeseable, que puede resultar catastrófica en pacientes con enfermedades cardíacas graves.

El siguiente paso del proceso de inducción es asegurar la vía aérea. Esto puede ser una simple cuestión de sujetar manualmente la mandíbula del paciente de manera que su respiración natural no se vea obstaculizada por la lengua, o puede exigir la inserción de un dispositivo protésico para las vías respiratorias, como una máscara laríngea o un tubo endotraqueal. Para tomar esta decisión se tienen en cuenta varios factores. La decisión principal es si el paciente requiere la colocación de un tubo endotraqueal. Las posibles indicaciones para la intubación endotraqueal bajo anestesia general pueden ser las siguientes:

• Potencial de contaminación de la vía aérea (estómago lleno, reflujo gastroesofágico, hemorragia gastrointestinal o faríngea)
• Necesidad quirúrgica de relajación muscular
• Dificultad previsible para la intubación endotraqueal o el acceso a la vía aérea (p. ej, posición lateral o prona del paciente)
• Cirugía de la boca o la cara
• Procedimiento quirúrgico prolongado

Si la cirugía tiene lugar en el abdomen o el tórax, se administra un fármaco relajante muscular de acción intermedia o prolongada además del agente de inducción y el opioide. Esto paraliza los músculos indistintamente, incluidos los de la respiración. Por lo tanto, los pulmones del paciente deben ser ventilados bajo presión, lo que hace necesario un tubo endotraqueal.

Las personas que, por razones anatómicas, probablemente sean difíciles de intubar suelen ser intubadas de forma electiva al principio del procedimiento, utilizando un videoscopio flexible o rígido u otra herramienta avanzada para la vía aérea.

Mantenimiento de la anestesia

Durante la duración del procedimiento, se mantiene un plano de anestesia mediante inhalación continua o agentes intravenosos, ya sea solos o combinados. Para ciertos casos, es preferible utilizar un anestésico intravenoso total (por ejemplo, la cirugía de escoliosis).

Lo más habitual es que el mantenimiento de la anestesia se realice mediante la inhalación continua de gases anestésicos. Estos pueden ser inhalados mientras el paciente respira espontáneamente o suministrados bajo presión por cada respiración mecánica de un ventilador.

La fase de mantenimiento suele ser la parte más estable de la anestesia. Sin embargo, es importante comprender que la anestesia es un continuo de diferentes profundidades. Un nivel de anestesia que es satisfactorio para la cirugía de la piel de una extremidad, por ejemplo, sería inadecuado para una cirugía abdominal mayor.

Se deben elegir niveles de anestesia apropiados tanto para el procedimiento planificado como para sus distintas fases. En la cirugía plástica compleja, por ejemplo, puede transcurrir un periodo de tiempo considerable entre la finalización de la inducción de la anestesia y la incisión de la piel. Durante el período de preparación de la piel, la inserción de la sonda urinaria y el marcado de las líneas de incisión con un bolígrafo, el paciente no recibe ningún estímulo nocivo. Esto requiere un nivel muy ligero de anestesia, que debe convertirse rápidamente en un nivel más profundo justo antes de realizar la incisión. A medida que avanza el procedimiento, el nivel de anestesia se ajusta para proporcionar la cantidad mínima de anestesia necesaria para garantizar una profundidad anestésica adecuada. Esto requiere experiencia y criterio. La especialidad de anestesiología está trabajando en el desarrollo de métodos fiables para evitar los casos de conciencia bajo anestesia.

La profundidad anestésica excesiva, por otra parte, se asocia con la disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial y, si se lleva a los extremos, puede poner en peligro la perfusión de los órganos vitales. A falta de estos graves contratiempos, una profundidad excesiva da lugar a un despertar más lento y a más efectos adversos.

A medida que el procedimiento quirúrgico se acerca a su fin, se planifica la salida del paciente de la anestesia. La experiencia y la estrecha comunicación con el cirujano permiten al anestesista predecir el momento en que se completará la operación.

El exceso de relajación muscular se revierte utilizando fármacos específicos y un analgésico opioide de acción prolongada adecuado para una analgesia continuada en el período postoperatorio. La retirada de un dispositivo de gestión de la vía aérea colocado se realiza sólo después de que el paciente haya cumplido una larga lista de criterios de extubación.

La termorregulación también puede resultar un reto durante la anestesia general, ya que la termogénesis normal de los escalofríos se ve atenuada, además de la vasodilatación inducida por los fármacos. El uso de calentadores de aire forzado, además de calentar el ambiente externo, puede ser útil. En los casos de neonatos, se debe precalentar la habitación además de utilizar calentadores de aire forzado y lámparas de calor externas. La hipotermia severa puede dar lugar a coagulopatía, retraso en el despertar o arritmia.

Fármacos anestésicos de uso común

Existen numerosas opciones para cada aspecto de la atención anestésica; la forma en que se secuencian depende en parte de la preferencia personal de la persona que los administra.

Agentes de inducción

El propofol, un anestésico intravenoso no barbitúrico, ha desplazado a los barbitúricos en muchas prácticas de anestesia.

• El uso de propofol se asocia con menos náuseas y vómitos postoperatorios y un retorno más rápido de la cognición.
• Además de ser un excelente agente de inducción, el propofol puede administrarse mediante infusión intravenosa lenta en lugar de agentes anestésicos inhalados para mantener la anestesia.
  Entre sus desventajas están el hecho de que a menudo provoca dolor en la inyección y que se prepara en una emulsión lipídica que, si no se manipula con meticulosas precauciones de asepsia, puede ser un medio para el rápido crecimiento bacteriano.

Agentes anestésicos de inhalación (gases)

Son clorofluorocarbonos muy potentes, que se administran con precisión desde vaporizadores y directamente en la corriente de gas inhalado del paciente. Pueden mezclarse con óxido nitroso, un gas anestésico mucho más débil pero no por ello menos útil.

A finales de la década de 1990, se empezaron a utilizar el desflurano y el sevoflurano. Estos anestésicos inhalados son mucho más manejables que sus predecesores y se asocian a una salida más rápida de la anestesia.

La anestesia también puede inducirse mediante la inhalación de un vapor. Por su perfil químico, el sevoflurano es el más utilizado para este fin. Los agentes de inhalación se administran mediante un vaporizador que convierte el anestésico líquido en gas para su inhalación. Cada gas requiere su propio vaporizador para suministrar una concentración predeterminada que varía en función de la propiedad química del agente en uso. La concentración (dosis) necesaria de los gases anestésicos varía en función de la edad del paciente y, en menor medida, de otros factores fisiológicos del mismo.

Los analgésicos opiáceos tradicionales

La morfina, la meperidina y la hidromorfona se utilizan ampliamente en anestesia, así como en los servicios de urgencias, las salas de cirugía y las salas de obstetricia.

Además, los proveedores de anestesia tienen a su disposición una serie de opiáceos sintéticos que, en general, causan menos fluctuaciones en la presión arterial y son de acción más corta. Entre ellos se encuentran el fentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo.

Relajantes musculares

La succinilcolina, un relajante muscular despolarizante de acción rápida, ha sido tradicionalmente el fármaco de elección cuando se necesita una relajación muscular rápida.

Los relajantes musculares no despolarizantes más utilizados son los que proporcionan una inhibición reversible en la unión neuromuscular. La duración típica de la acción de la administración única es de entre 30 y 60 minutos, pero varía según el medicamento y se prolonga significativamente en la administración continua o repetida.

Los relajantes musculares generalmente se excretan por el riñón, pero algunas preparaciones se descomponen por las enzimas plasmáticas y pueden utilizarse con seguridad en pacientes con insuficiencia renal parcial o completa.

Recientemente está disponible sugammadex, el agente reversible para los relajantes musculares no despolarizantes que se une al fármaco activo dando lugar a la inhibición de la acción.

Posicionamiento

Cuando se induce la anestesia general, los pacientes ya no pueden proteger sus vías respiratorias, realizar un esfuerzo respiratorio eficaz o protegerse de lesiones. Por estas razones, el posicionamiento ideal para la anestesia general es extremadamente importante y puede ayudar a prevenir posibles lesiones y consecuencias devastadoras.

Posicionamiento para la inducción de la anestesia general

Cuando se induce la anestesia general, el paciente ya no puede proteger sus vías respiratorias ni proporcionar un esfuerzo respiratorio eficaz. El objetivo de los cuidados es proporcionar una ventilación y oxigenación adecuadas durante la anestesia general. Los pacientes son evaluados en el período preoperatorio para detectar los signos de ventilación con máscara y/o intubación difícil. El posicionamiento es especialmente importante en los pacientes con obesidad mórbida. El hábito corporal de estos pacientes puede dificultar su ventilación e intubación.

La posición ideal de enmascaramiento e intubación se denomina posición de «olfateo». Se obtiene levantando la barbilla del paciente hacia arriba (en decúbito supino) de forma que parezca, desde una vista de perfil, que el paciente está oliendo el aire. Esto, junto con la elevación de la mandíbula hacia delante (para retirar la lengua de la orofaringe), facilita la ventilación con mascarilla.

En los pacientes obesos, a menudo es difícil ventilar con mascarilla e intubar debido a su hábito corporal. Al ventilar con mascarilla, incluso con una técnica perfecta, suele haber un exceso de tejido en la pared torácica, lo que dificultará la ventilación adecuada a bajas presiones, para no inflar el estómago con aire durante el intento de ventilación. A menudo, a los pacientes obesos se les coloca un ángulo de 30º para ayudar a mejorar la ventilación con mascarilla y la intubación.

Cuando se intenta la intubación, el objetivo del posicionamiento es alinear el tragus de la oreja con el nivel del esternón. Esto mejora las condiciones de intubación y crea una visualización directa de las cuerdas vocales al realizar la laringoscopia directa.

Posicionamiento durante la anestesia general

Cuando un paciente está bajo anestesia general, se pierden todos los reflejos de protección, por lo que los proveedores deben tener mucho cuidado al posicionar al paciente. Las principales preocupaciones del posicionamiento son las lesiones oculares, las lesiones de los nervios periféricos, las lesiones musculoesqueléticas y las lesiones de la piel.

Inicialmente, después de la inducción de la anestesia, los párpados deben estar suavemente pegados en una posición cerrada. Esto ayuda a prevenir las lesiones de la córnea por rascado accidental de la misma. Otra lesión ocular que puede hacerse menos probable durante el posicionamiento quirúrgico es evitar la congestión venosa ocular, que puede causar la pérdida de visión perioperatoria. Esto se observa a menudo en el paciente en decúbito prono que desarrolla un aumento de la presión ocular, ya sea por la fuerza mecánica sobre el ojo o por el aumento de la congestión venosa, especialmente frecuente en las cirugías largas en las que hay una gran pérdida de sangre (por ejemplo, la escoliosis).

Otra preocupación durante la anestesia general son las lesiones de los nervios periféricos. Las lesiones más comunes de los nervios periféricos son el nervio cubital, el nervio peroneo común y las lesiones del plexo braquial. Éstas pueden prevenirse con una posición adecuada, acolchado y vigilancia durante la anestesia general. Los brazos deben estar a menos de 90° en relación con el cuerpo. Deben utilizarse almohadillas de gel/espuma para los nervios superficiales (por ejemplo, el nervio cubital en el surco cubital-epicóndilo lateral del codo). Evite la colocación contra objetos duros (por ejemplo, metal, plástico). Evitar la hiperextensión/flexión de la columna vertebral o el cuello.