Hueso etmoidal
La porción medial del hueso etmoidal es un hueso membranoso cruciforme que está compuesto por la crista galli, la lámina cribiforme y la porción superior del tabique nasal. La crista galli es una pieza gruesa de hueso, con forma de peine de gallo, que se proyecta superiormente en la cavidad craneal y sirve de fijación del falx cerebri. Si se neumatiza, la crista galli drena en el seno frontal izquierdo o derecho.
La placa cribiforme contiene numerosas perforaciones que transmiten fibras olfativas al cornete superior y a las porciones superiores del tabique nasal y del cornete medio. La placa perpendicular del etmoides se conecta con el cartílago septal cuadrangular anteroinferiormente y el vómer posteroinferiormente para formar el tabique nasal.
Techo del etmoides (fovea ethmoidalis)
La lámina vertical del cornete medio divide la base anterior del cráneo en la placa cribiforme medialmente y el techo del etmoides, o fovea ethmoidalis, lateralmente. El laberinto etmoidal de celdas de aire se encuentra en la parte lateral del cornete medio y termina en el hueso delgado como un papel que forma la pared orbital medial, llamada lámina papirácea.
La fóvea etmoidal se inclina hacia abajo cuando se viaja en una dirección de anterior a posterior o de lateral a medial a lo largo de la base del cráneo. Comprender esta orientación es importante para evitar la entrada inadvertida en la base del cráneo durante los procedimientos sinonasales endoscópicos.
El techo del etmoides está compuesto por una porción horizontal más gruesa, denominada placa orbital del hueso frontal, y una porción vertical más fina, denominada lámina lateral de la placa cribiforme (LCPL). La placa orbital comprende la mayor parte del techo del etmoides, y la LCPL forma una pequeña porción medial. La altura de la LCPL define la profundidad de la hendidura olfativa, donde la duramadre está estrechamente adherida al hueso. El grosor óseo de la LCPL oscila entre 0,05 mm y 0,2 mm y ofrece poca resistencia a las lesiones.
Además, el aumento de la profundidad de la hendidura olfativa se correlaciona con un mayor riesgo de lesión inadvertida durante la cirugía. La lesión puede dar lugar a menudo a una fuga de líquido cefalorraquídeo, neumocefalia o hemorragia intracraneal. La clasificación de Keros divide el techo etmoidal en 3 configuraciones: superficial tipo I (1-3 mm), media tipo II (4-7 mm) y profunda tipo III (8-16 mm). La configuración de tipo III, al ser la más profunda, es la que presenta un mayor riesgo de complicaciones durante la cirugía endoscópica endonasal.
Existe una variante anatómica adicional en la que la placa orbital es más fina y la LCPL discurre en una dirección más horizontal. Existe un riesgo aún mayor de lesión inadvertida si el cirujano percibe que la placa orbital más delgada es parte de una celda etmoidal superior, en lugar de la base del cráneo real.
Pared nasal lateral
Turbinatos
De la pared nasal lateral emanan tres (a veces 4) proyecciones laminares, denominadas cornetes o conchae: los cornetes inferior, medio, superior y supremo. Estas estructuras están compuestas de hueso, cubiertas por una capa submucosa interna y un epitelio respiratorio externo. Los cornetes tienen la función de calentar, humedecer y purificar el aire antes de que entre en las vías respiratorias inferiores. También ayudan a la olfacción dirigiendo el flujo de aire nasal hacia la hendidura olfativa. Cada cornete se extiende a lo largo de la cavidad nasal y tiene un espacio asociado, llamado meato. Cada meato recibe el nombre del cornete que tiene encima y contiene estructuras importantes.
El cornete inferior es el más grande de ellos y tiene un origen embriológico diferente al de los otros cornetes. Deriva del maxiloturbinal, mientras que los cornetes medio, superior y supremo derivan del etmoturbinal. Dentro de la submucosa del cornete inferior se encuentra una gran red de vasos de capacitancia que se congestionan y constriñen alternativamente durante las fases del ciclo nasal. Anteriormente, el meato inferior alberga la apertura inferior del conducto nasolagrimal. Los accesos quirúrgicos al seno maxilar a través del meato inferior deben realizarse a través del hueso más fino de la porción posterior de este espacio, debido al menor riesgo de dañar el conducto nasolagrimal.
El cornete medio es una estructura prominente y fácilmente visualizable que sirve como un importante punto de referencia anatómico para la cirugía endoscópica de los senos paranasales y la base del cráneo. Las variaciones estructurales del cornete medio incluyen el cornete medio paradójico, en el que el hueso tiene una curvatura convexa, y la concha bullosa, en la que el hueso se neumatiza. La anatomía normal del cornete medio comprende el cuerpo, el contrafuerte anterior, el contrafuerte posterior, la lámina horizontal y la lámina vertical.
El contrafuerte anterior es un punto de unión del cornete a la pared nasal lateral en la región agger nasi. El contrafuerte posterior es un punto de unión a la pared nasal lateral cerca del extremo posterior del cornete medio. La lámina vertical se une al LCPL y marca el límite entre la placa cribiforme y el techo etmoidal. La lamela horizontal (también llamada lamela basal o lamela de fondo del cornete medio) se une a la pared nasal lateral y marca la división entre las celdas aéreas etmoidales anteriores y posteriores.
La conservación del contrafuerte anterior, los contrafuertes posteriores y la lamela vertical del cornete durante la cirugía es importante para evitar la lateralización del cornete y la consiguiente obstrucción del flujo de salida del seno. La conservación de la porción inferior de la lámina horizontal disminuye aún más el riesgo de lateralización del cornete.
El meato medio contiene numerosas estructuras y ostias importantes, como la apófisis uncinada, el infundíbulo etmoidal, la bulla etmoidal, el hiato semilunar, el ostium maxilar y la célula agger nasi. El cornete superior está situado posteriormente y en continuidad con el cornete medio. El epitelio olfativo recubre la superficie medial del cornete superior en un grado variable; por lo tanto, la resección agresiva de esta estructura puede provocar hiposmia. El meato superior alberga los ostia del seno esfenoidal y de los senos etmoidales posteriores.
Proceso uncinado e infundíbulo etmoidal
El proceso uncinado es un hueso etmoidal en forma de sable que se une a la pared nasal lateral a través de múltiples uniones óseas y fibrosas. El uncinado se encuentra lateral al cornete medio y tiene un borde libre que va desde el ostium del seno maxilar inferiormente hasta debajo del receso frontal superiormente. El uncinado forma la pared medial del infundíbulo etmoidal, un espacio tridimensional que acepta el drenaje de los senos maxilares, frontales y etmoidales anteriores.
El infundíbulo está limitado medialmente por la apófisis uncinada, lateralmente por la pared orbital medial (lámina papirácea), superiormente por el receso frontal e inferiormente por el ostium del seno maxilar.
La apófisis uncinada normalmente se une a la pared orbital medial superiormente, pero puede unirse a la base del cráneo o al cornete medio. El lugar de unión del uncinado influye en el patrón de drenaje del seno frontal. Cuando se une a la pared orbital media, el seno frontal drena en el meato medio, definido por el espacio bajo el cornete medio. Si la apófisis uncinada está unida a la base del cráneo o al cornete medio superiormente, el seno frontal drena directamente en el infundíbulo. En raras ocasiones, el uncinado está neumatizado, lo que puede provocar una obstrucción del flujo de salida en el infundíbulo.
Bula etmoidal e hiato semilunar
La bula etmoidal es un punto de referencia constante durante la cirugía endoscópica y suele ser la mayor de las celdas etmoidales anteriores. Se encuentra posterior al proceso uncinado, superior al infundíbulo y anterior a la lámina basal. La bulla etmoidal a menudo se extiende hasta la base del cráneo, pero a veces está unida a la base del cráneo a través de la lamela de la bulla.
El espacio entre la superficie lateral/inferior de la bulla etmoidal y la superficie superior de la apófisis uncinada se denomina hiato semilunar (hiato semilunar). Este espacio bidimensional conecta el infundíbulo con el meato medio.
Si la bulla etmoidal tiene una superficie posterior, el espacio entre la bulla y la lámina basal se denomina receso retrobullar o seno lateral. La abertura bidimensional en el receso retrobullar se denomina hiato semilunar posterior (hiato semilunar posterior). El receso retrobullar puede comunicarse con el receso suprabullar, que es una hendidura que se forma entre la superficie superior de la bulla etmoidal y la fóvea etmoidal.
La lamela basal representa la división entre las células etmoidales anteriores y posteriores. Las células etmoidales anteriores drenan en el meato medio a través del infundíbulo etmoidal. Las células etmoidales posteriores, que son menos numerosas, drenan en el meato superior.
Complejo ostiomeatal
El complejo ostiomeatal (OMC) representa un espacio funcional tridimensional que está delimitado por la lámina papirácea lateralmente, el cornete medio medialmente, el receso frontal superiormente y el ostium del seno maxilar inferiormente. Este espacio incluye la apófisis uncinada, el infundíbulo etmoidal, el hiato semilunar y las hendiduras entre el uncinado y el cornete medio y entre la bulla etmoidal y el cornete medio. La inflamación crónica y el edema del OMC provocan una obstrucción anatómica y funcional, lo que lleva a la inflamación crónica de los senos que drenan en la zona.
Célula de Haller (etmoidal infraorbital)
La célula de Haller, o célula infraorbital, es una célula etmoidal anterior que se neumatiza en el ostium del seno maxilar justo por debajo de la pared orbital inferior. La presencia de una célula de Haller puede contribuir a la persistencia de la enfermedad del seno maxilar en algunos casos de sinusitis crónica. Esto suele ser secundario a la inflamación de la mucosa de la pared común entre la célula de Haller y el ostium del seno maxilar. La presencia de una celda de Haller suele aumentar la complejidad quirúrgica de la antrostomía maxilar. La celda de Haller puede confundirse con el suelo de la órbita y, por tanto, no exteriorizarse, lo que da lugar a una enfermedad persistente. Si el suelo orbital se confunde con una célula de Haller, puede producirse una lesión orbital.
Ostia accesoria
La pared nasal lateral tiene 2 áreas deficientes en hueso que se encuentran anterior y posterior al proceso uncinado, y se denominan fontanelas. Cuando el hueso delgado y la mucosa que recubre estas áreas se dehacen, se forman ostias accesorias que a veces se confunden con el ostium natural del seno maxilar. Se cree que los ostia accesorios se encuentran en el 10-28% de la población. Dado que el patrón de limpieza mucociliar del seno maxilar fluye hacia el ostium natural, estos ostia accesorios rara vez son funcionales. Se cree que están asociados a la sinusitis aguda recurrente.
Receso frontal, seno frontal y células asociadas
En términos anatómicos generales, el receso frontal está delimitado posteriormente por la base craneal anterior inclinada y anteriormente por el pico nasofrontal, una prominencia que se observa en la confluencia de las apófisis frontales y los huesos nasales. La anatomía del receso frontal es compleja debido a la gran variedad de células etmoidales anteriores que pueblan el espacio. Algunas de las células más comunes del receso frontal incluyen la célula agger nasi, la célula etmoidal supraorbital, la célula septal del seno interfrontal, la célula de la bulla frontal, la célula suprabullar y 4 tipos de células frontales (tipos I-IV). Las células más prominentes incluyen la célula agger nasi, la célula supraorbital y los 4 tipos de células frontales.
Aunque la configuración y el recorrido exactos del receso frontal varían, este espacio suele estar limitado anteriormente por la pared posterior de la célula agger nasi, superiormente por el seno frontal, medialmente por la lámina lateral de la placa cribiforme, lateralmente por la lámina papirácea, y posteriormente por la pared anterior de la bulla etmoidal, o receso supraorbitario.
La disección quirúrgica en esta zona es un reto y conlleva numerosos riesgos. El daño a la fosa olfativa puede provocar una fuga de LCR o hiposmia. La laceración de la arteria etmoidal anterior conlleva la posibilidad de pérdida de visión, y también puede producirse una lesión directa en la órbita.
Célula agger nasi
La célula agger (del latín, que significa montículo) nasi es la más anterior de todas las células etmoidales que se encuentran en el hueso lagrimal y está situada por delante y por encima del contrafuerte anterior del cornete medio. Al ser la célula etmoidal más prominente y constante, el agger nasi se caracteriza por ser una protuberancia en la pared nasal lateral y se evidencia en más del 90% de las TC. Desde el punto de vista del desarrollo, es la primera célula etmoidal anterior que experimenta neumatización.
Las paredes medial y posterior de la célula de agger nasi suelen estar en estrecha asociación con la lámina vertical del cornete medio y la base del cráneo, respectivamente. La pared posterior suele representar la cara anterior del receso frontal. La superficie superior (o capuchón) de la célula agger nasi, si se deja en su lugar durante la cirugía del receso frontal, puede contribuir a la obstrucción iatrogénica del seno frontal.
Célula etmoidal supraorbital
La célula etmoidal supraorbital es una célula etmoidal anterior que se neumatiza en la placa orbital del hueso frontal. Esta célula se extiende sobre la órbita y a veces se neumatiza hasta la pared lateral. Cuando está muy neumatizada, esta célula puede confundirse con el seno frontal o con un seno frontal tabicado. A menudo, el cirujano de senos endoscópicos puede pasar por alto esta celda, especialmente cuando está oculta detrás de la lámina de la bulla.
Seno frontal
El suelo del seno frontal corresponde al techo de la órbita. El seno frontal está definido anteriormente por la tabla anterior más gruesa del hueso frontal y la tabla posterior más fina que separa el seno frontal de los cuernos anteriores de los lóbulos frontales del cerebro. Los patrones de neumatización del seno frontal varían mucho. Una septación intersinusal suele dividir el seno, aunque de forma asimétrica. En algunos pacientes, el seno frontal puede presentar una hipoplasia de desarrollo que puede ser unilateral o bilateral. En aproximadamente el 5-15% de los adultos, el seno frontal es completamente aplásico.
Se suele considerar que la porción inferior del seno frontal adopta una forma de reloj de arena, con la parte más delgada del cuello correspondiente al ostium del seno frontal. Por encima de éste, el seno frontal está drenado por el infundíbulo frontal, un espacio en forma de embudo. El ostium del seno frontal se abre inferiormente en el receso del seno frontal.
Según la clasificación de Kuhn, cuatro tipos de células frontales neumatizan por encima de la célula agger nasi, contribuyendo a la complejidad de la anatomía del receso frontal. Una célula del seno frontal de tipo I se encuentra por encima de la célula agger nasi. Una célula del seno frontal de tipo II es una configuración de dos células apiladas por encima de la célula agger nasi. Una célula de tipo III es una gran célula del seno frontal que se neumatiza en el seno frontal y ocupa casi el 50% del seno. Por último, una célula del seno frontal de tipo IV es una sola célula aislada que existe completamente dentro del seno frontal y no tiene conexión con el receso frontal.
Hueso esfenoides
El esfenoides es un hueso con forma de mariposa que se divide en 4 partes principales: el cuerpo del esfenoides centralmente, 2 conjuntos de alas mayores y menores lateralmente, y 2 conjuntos de apófisis pterigoides inferiormente. De cada apófisis pterigoidea surgen placas pterigoideas mediales y laterales; el espacio que contienen se denomina fosa pterigopalatina.
El ala menor y el planum sphenoidale (el techo del seno esfenoidal) forman la porción medial de la fosa craneal anterior. La porción medial de la base craneal media está formada por el cuerpo del hueso esfenoides, el tubérculo de la silla turca, la fosa hipofisaria, las apófisis clinoides media y posterior y el dorso de la silla turca. La porción lateral de la base craneal media está formada por las alas menor y mayor del hueso esfenoides.
Varios forámenes contenidos en el esfenoides transmiten numerosas estructuras neurovasculares importantes. La fisura supraorbitaria se encuentra en la unión de las alas mayor y menor del esfenoides y transporta los nervios craneales III, IV, V1 y VI, así como las fibras simpáticas del seno cavernoso a la órbita. El foramen rotundo transmite la rama maxilar (V2) del nervio craneal V, que sale a la fosa pterigopalatina. El canal pterigoideo (Vidian), que atraviesa la lámina pterigoidea media, lleva el nervio Vidian a la fosa pterigopalatina. El agujero oval está situado posteriormente a la placa pterigoidea lateral y permite el paso del nervio craneal V3. Situado en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides, el foramen espinoso transmite la arteria meníngea media.
Seno esfenoidal
Los senos esfenoidales son un par de grandes senos paranasales situados posteriormente a los senos etmoidales. Estos senos pareados se desarrollan por separado de la cápsula nasal de la nariz embrionaria, a menudo divididos por una única septación intersinusal vertical. Sin embargo, múltiples septaciones óseas completas e incompletas, con orientaciones verticales, horizontales u oblicuas, pueden subdividir aún más el seno.
En un estudio radiológico, se encontró que el 80% de los senos esfenoidales tenían una única septación esfenoidal, y el 20% tenían una septación doble. Estas septaciones a menudo se localizan en la arteria carótida, lo que subraya la importancia de la disección atraumática para evitar una lesión vascular catastrófica.
En un estudio de 54 senos esfenoidales, se examinaron 27 senos esfenoidales con tomografía computarizada de alta resolución, y la otra mitad se examinó en cabezas de cadáveres frescas congeladas. De los senos examinados radiográficamente, el 85% tenía al menos una septación esfenoidal, y el 41% tenía al menos dos septaciones insertadas en las arterias carótidas internas. De los senos del grupo cadavérico, el 89% tenía 1 septación, y el 48% tenía 2 septaciones. Sólo el 13% de los especímenes tenían una septación aislada en la línea media.
Patrones de neumatización
La neumatización del seno esfenoidal es muy variable y puede extenderse hasta el clivus inferiormente, las alas del esfenoides lateralmente y el foramen magnum inferiormente. La neumatización de la gran mayoría de los senos alcanza la silla turca a los 7 años. Se han observado tres patrones de neumatización principales para el seno esfenoidal: sellar (80%), preselar (17%) y conchal (3%).
Un seno esfenoidal sellar tiene neumatización anterior e inferior a la prominencia sellar. Un seno esfenoidal preselar tiene neumatización sólo anterior a la silla turca. Un seno esfenoidal conchal tiene una neumatización mínima o nula. Una configuración conchal plantea el mayor desafío anatómico para el tratamiento endoscópico de la patología del esfenoides, la hipófisis o la base del cráneo anterior.
Además de las configuraciones mencionadas, ocasionalmente se observa un tipo postselar. Esta configuración consiste en una neumatización preselar seguida de hueso y una neumatización más pequeña situada en la parte posterior de la silla turca.
Estas diversas configuraciones ponen de manifiesto la importancia crítica de obtener imágenes preoperatorias antes de intentar la disección quirúrgica en esta zona.
Anatomía endoscópica
La anatomía endoscópica del seno esfenoidal tiene varios puntos de referencia anatómicos críticos que son importantes para el cirujano endoscópico endonasal. La pared posterior de la línea media del seno esfenoidal revela la protuberancia selar. Inferior a ésta se encuentra el clivus, que está separado por la unión sellar-clival. Superior y anterior a la silla, se encuentra el planum sphenoidale, separado por una gruesa cresta ósea llamada tuberculum sellae, que corresponde al surco quiasmático intracraneal.
La pared lateral del seno esfenoidal revela 4 prominencias y 3 depresiones. Las 4 prominencias, de superior a inferior, son el nervio óptico, la arteria carótida interna paraselar, la división maxilar y la división mandibular del nervio trigémino. Las 3 depresiones óseas de la pared del seno esfenoidal lateral son la escotadura opticocarotídea lateral, la depresión entre el vértice del seno cavernoso y el nervio maxilar, y la depresión entre las divisiones maxilar y mandibular del nervio trigémino.
Además, el espacio medial a la unión entre el nervio óptico y las arterias carótidas, denominado receso opticocarotídeo medial, ha sido etiquetado como el ojo de la cerradura anatómica en la cirugía endonasal de la base del cráneo. Casi el 25% de los pacientes pueden tener una dehiscencia ósea sobre estructuras críticas como el nervio óptico y la arteria carótida. Hay que tener precaución en la extracción de los septos intersinusales para evitar lesiones visuales o vasculares.
Ostium del esfenoides y receso esfenoetmoidal
El ostium natural del seno esfenoidal está situado 1,5 cm por encima de la coana posterior en la pared anterior del seno esfenoidal. El ostium natural tiene forma elíptica y se encuentra en estrecha asociación con el cornete superior en el receso esfenoetmoidal. En el 83% de los casos, el ostium se encuentra medial al cornete superior y puede visualizarse con una suave lateralización del cornete superior.
Otro punto de referencia anatómico para identificar el ostium esfenoidal consiste en dividir el cornete superior en tercios. El ostium natural se encuentra en la unión de los tercios inferior y medio del cornete superior.
El receso esfenoetmoidal es el estrecho corredor vertical delimitado por el tabique medialmente y el cornete superior lateralmente. Está definido superiormente por la placa cribiforme e inferiormente por el suelo de la cavidad nasal. El ostium natural del esfenoides drena en este corredor, al igual que las celdas etmoidales posteriores.
Teoría de la caja de paralelogramo
El seno esfenoidal puede entrar no sólo a través del ostium natural del seno esfenoidal, sino también a través de las celdas etmoidales posteriores. El llamado concepto de caja de paralelogramo proporciona un mecanismo seguro para entrar en el seno esfenoidal a través del complejo etmoidal posterior.
La caja de paralelogramo está definida por la pared orbital medial lateralmente, la lámina vertical del cornete superior medialmente, la fóvea etmoidal superiormente y la lámina horizontal inferiormente. Una línea oblicua trazada desde la esquina medial superior de la caja hasta la esquina lateral inferior divide el paralelogramo en 2 mitades iguales. La ruta más segura de entrada al seno esfenoidal es a través del triángulo medial-inferior de la cara esfenoidal porque el nervio óptico y la arteria carótida se encuentran en el triángulo superior-lateral de la caja.
Célula de Onodi
La célula de Onodi (llamada así por el otorgante húngaro Adolf Onodi), o célula esfenoetmoidal, es una célula etmoidal posterior que neumatiza posterior, lateral y superiormente la cara esfenoidal. Está presente en el 7-25% de los pacientes y en casi el 50% de los pacientes de Asia oriental.
Reconocer la presencia de esta célula antes y durante la cirugía endoscópica de los senos o de la base del cráneo es importante. Una célula de Onodi a menudo puede abarcar el nervio óptico lateralmente en el seno etmoidal posterior, haciéndolo potencialmente vulnerable a las lesiones. Además, la presencia de una celda de Onodi coloca el seno esfenoidal en una posición más medial e inferior, aumentando así el riesgo de penetración intracraneal si el cirujano espera que el seno esté detrás de la última celda etmoidal posterior.
Implantación vascular
La nariz y los senos paranasales son abastecidos por las arterias carótidas internas y externas. La arteria etmoidal anterior (AEA) y la arteria etmoidal posterior (PEA) surgen de la arteria oftálmica, la primera rama de la arteria carótida interna supraclinoidea. Estas arterias etmoidales atraviesan la órbita y perforan la lámina papirácea para irrigar la nariz y los senos paranasales.
La AEA cruza el recto medial, penetra en la lámina papirácea y atraviesa la fóvea etmoidal anterior antes de ramificarse e irrigar la placa cribiforme y el tabique nasal anterior y superior. La AEA discurre en un ángulo de 45º de lateral a medial a lo largo de la base del cráneo. Suele pasar por la base del receso frontal o por detrás de la bulla etmoidal. Si existe la lamela de la bulla (unión de la bulla etmoidal a la base del cráneo), la AEA discurre en ella o justo posterior a ella.
Por lo general, la AEA está a ras de la base del cráneo, pero entre el 14 y el 43% de las veces se encuentra en un mesenterio que cuelga de la base del cráneo, exponiéndose así a un mayor riesgo de lesión durante la cirugía.
La PEA atraviesa el recto medial, penetra en la lámina papirácea y recorre las celdas etmoidales posteriores cerca de la cara anterior del esfenoides en estrecha asociación con la base del cráneo. Esta arteria irriga los senos etmoidales posteriores, el tabique posterior superior y partes de los cornetes superiores y medios. La ubicación de la arteria etmoidal posterior es paralela al nervio óptico cerca del vértice orbitario.
La AEA o la PEA pueden ser dehiscentes, y es necesario tener cuidado para evitar lesiones y la retracción de estas arterias en la órbita. El daño de estos vasos puede provocar un hematoma orbitario o la pérdida de visión.
La arteria esfenopalatina, una rama terminal de la arteria maxilar interna, proporciona sangre a la cavidad nasal posterior, así como a partes de los senos maxilares, etmoidales y esfenoidales. Atraviesa la fosa pterigopalatina a través del agujero esfenopalatino y se ramifica en la arteria septal posterior y la arteria nasal lateral posterior.
La arteria esfenopalatina se encuentra en el borde posterior del ostium del seno maxilar y se transmite entre las apófisis orbitarias del hueso palatino. Se visualiza tras la reflexión de la mucosa del seno maxilar lateralmente y de la mucosa nasal medialmente. La extirpación del hueso restante conduce a la fosa pterigopalatina e infratemporal.