Abstinencia de opiáceos

Antecedentes La dependencia física es una respuesta neurofisiológica normal y predecible al tratamiento regular con opioides durante más de 1-2 semanas de duración. Se requieren niveles sanguíneos de opioides continuos o casi continuos (un comprimido de oxicodona-acetaminofén al día no produce dependencia física). La dependencia física se caracteriza por un síndrome de abstinencia cuando el opioide se interrumpe bruscamente, si se administra un antagonista de los opioides (naloxona) o cuando los niveles de droga en sangre caen por debajo de un nivel crítico. La abstinencia también puede ser causada por la administración de un agonista-antagonista mixto (por ejemplo, buprenorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocina). La dependencia física no es una condición definitoria de la adicción (véase más abajo y los Datos Rápidos nº 68 y nº 69).

Definiciones importantes

• Tolerancia: estado de adaptación en el que la exposición a una droga induce cambios que resultan en la disminución de uno o más de los efectos de la droga con el tiempo.
• Dependencia física: estado de adaptación manifestado por un síndrome de abstinencia específico de la clase de droga que puede producirse por la interrupción brusca, la reducción rápida de la dosis, la disminución del nivel sanguíneo de la droga y/o la administración de un antagonista.
• Adicción / dependencia psicológica: enfermedad primaria, crónica y neurobiológica, con factores genéticos, psicosociales y ambientales. Se caracteriza por uno o más de los siguientes aspectos: deterioro del control sobre el uso de la droga, uso compulsivo, uso continuado a pesar del daño, y ansia de consumo.

Los signos y síntomas del síndrome de abstinencia de opiáceos incluyen bostezos, sudoración, lagrimeo, rinorrea, ansiedad, inquietud, insomnio, pupilas dilatadas, piloerección, escalofríos, taquicardia, hipertensión, náuseas/vómitos, calambres abdominales, diarrea y dolores musculares. A diferencia de la abstinencia del alcohol o de las benzodiacepinas, la abstinencia de los opiáceos no pone en peligro la vida. La aparición de los síntomas de abstinencia varía en función de la vida media del opioide en cuestión; entre 6 y 12 horas después de la última dosis de un fármaco de acción corta o entre 72 y 96 horas después de la metadona (véanse los datos rápidos nº 75 y 86). La duración y la intensidad de la abstinencia están relacionadas con el aclaramiento del fármaco, de manera que la abstinencia es más corta (5-10 días) y más intensa en el caso de los opioides como la morfina y menos grave y más prolongada con la metadona.

Prevención El síndrome de abstinencia de opioides debe prevenirse siempre. Los pacientes tratados con opioides durante más de una o dos semanas deben ser instruidos para reducir gradualmente el opioide antes de interrumpir su uso. En general, las reducciones de la dosis de un 20-25% cada uno o dos días permitirán un programa de disminución gradual que evitará los signos y síntomas de abstinencia. Una recomendación alternativa es administrar la mitad de la dosis anterior durante los dos primeros días y luego reducir la dosis en un 25% cada dos días. Cuando la dosis alcanza el equivalente de aproximadamente 30 mg/día de morfina oral, se administra esta dosis durante 2 días y luego se suspende el fármaco. Es importante seguir proporcionando opioides durante todo el día para prevenir el síndrome de abstinencia en el paciente al final de la vida que ya no es capaz de comunicarse o tomar opioides orales.

Tratamiento Para tratar los síntomas de hiperactividad autonómica puede utilizarse clonidina 0,1-0,2 mg PO Q 4-6 horas PRN o mediante parche transdérmico (parche transdérmico de clonidina 0,1 mg/24 horas que proporciona 0,1 mg al día durante 7 días). No alivia el insomnio. El mayor inconveniente del tratamiento con clonidina es la tendencia a causar hipotensión en algunos pacientes. Otros agentes utilizados para controlar los síntomas de abstinencia son: difenoxilato/atropina (Lomotil), hidroxizina, trazodona y clorhidrato de diciclomina (Bentyl). En el caso de los pacientes que siguen sufriendo dolor y que han suspendido bruscamente sus opiáceos (porque se les acabaron, perdieron la prescripción o los dejaron por sus efectos secundarios), reinstaurar el tratamiento con opiáceos puede ser adecuado para tratar tanto los síntomas de abstinencia como el dolor continuo. Dependiendo del tiempo que el paciente haya estado sin opioides, puede que no sea seguro reinstaurar la dosis completa de opioides inmediatamente (especialmente en el caso de los opioides de acción prolongada). En este caso, los pacientes deben pasar por una fase de titulación de la dosis con opioides de acción corta para lograr la analgesia de forma segura.

Este dato rápido ha sido adaptado con permiso de la serie ‘Pain Management Fast Facts – 5 Minute Inservice’ del University of Wisconsin Hospital & Clinics, Madison, WI Pain Patient Care Team.

1. McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. 2nd Ed. St Louis, MO: Mosby; 1999.
2. Academia Americana de Medicina del Dolor (AAPM), Sociedad Americana del Dolor (APS), Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM). Definiciones relacionadas con el uso de opioides para el tratamiento del dolor. Declaración de consenso, 2001. Disponible en: http://www.ampainsoc.org/advocacy/opioids2.htm.
3. Kenna GA, Nielson DM, Mello P, Schiesl A, Swift RM. Farmacoterapia del abuso y la dependencia de sustancias duales. CNS Drugs. 2007; 21:213-237.

Historia de la versión: Este Fast Fact fue editado originalmente por David E Weissman MD. La 2ª edición fue editada por Drew A Rosielle y publicada en octubre de 2007; la 3ª edición en junio de 2015. La versión actual se reeditó en abril de 2009; y de nuevo en junio de 2015.

Los Hechos y Conceptos Rápidos son editados por Sean Marks MD (Medical College of Wisconsin) y el editor asociado Drew A Rosielle MD (University of Minnesota Medical School), con el generoso apoyo de un consejo editorial voluntario de revisión por pares, y están disponibles en línea por la Palliative Care Network of Wisconsin (PCNOW); los autores de cada Hecho Rápido individual son los únicos responsables del contenido de ese Hecho Rápido. El conjunto completo de Hechos Rápidos está disponible en Palliative Care Network of Wisconsin con información de contacto, y cómo hacer referencia a los Hechos Rápidos.

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