Abstracto
Los abscesos paraespinales y epidurales son afecciones poco frecuentes que suelen diagnosticarse más tarde en el proceso de la enfermedad y que pueden tener una morbilidad y mortalidad significativas. Los factores de riesgo predisponentes son la diabetes, el virus de la inmunodeficiencia humana, el abuso de drogas intravenosas y los antecedentes de cirugía o inyecciones en la columna vertebral. Pueden amenazar la médula espinal por efecto compresivo, lo que conduce a déficits sensoriales motores y, en última instancia, a la parálisis y la muerte. El diagnóstico puede ser un reto debido a la presentación tardía del dolor de espalda inespecífico o del dolor radicular, como el dolor torácico o el dolor abdominal. Presentamos un caso poco frecuente de un paciente con dolor periumbilical, estreñimiento y retención urinaria al que se le diagnosticó finalmente un absceso paraespinal que se extendía al espacio epidural de T1 a S2. Fue sometido a una laminectomía descompresiva con incisión y drenaje de los abscesos. El paciente tuvo una excelente recuperación en el postoperatorio, y la repetición de la resonancia magnética a las seis semanas mostró la resolución del absceso.
1. Introducción
Los abscesos paraespinales y epidurales son emergencias médicas poco frecuentes, estimadas en unos 0,2-1,2 casos por cada 10.000 ingresos hospitalarios . El meta-análisis encontró que los factores de riesgo que predisponen al desarrollo del absceso epidural incluyen la diabetes (15-53,7% de los casos), la cirugía espinal (22%) y el uso de drogas intravenosas (8,8%). Unos pocos casos están relacionados con el alcoholismo y los traumatismos. En aproximadamente un tercio de los casos, no se puede identificar una fuente de infección . El resultado clínico puede ser catastrófico si no se trata.
En un meta-análisis de 915 pacientes diagnosticados de abscesos epidurales, los síntomas de presentación más comunes fueron el dolor de espalda (71%), la fiebre (66%) y la parálisis (34%) en etapas posteriores . Algunos síntomas son cefalea, disfunción vesical e intestinal, irritabilidad y dolor abdominal . Sólo se han publicado unos pocos informes de casos en la literatura médica sobre el dolor abdominal como principal característica de presentación de los abscesos epidurales. Se ha publicado aún menos literatura sobre el tema de los abscesos paraespinales. Hasta donde sabemos, no ha habido ningún caso de absceso paraespinal y epidural extenso que se presente con un dolor abdominal vago. Presentamos un caso poco frecuente de un hombre joven que presentó un inicio agudo de dolor periumbilical, estreñimiento y retención urinaria. Posteriormente se encontró un absceso paraespinal que se extendía al espacio epidural desde T1 a S2. Este caso sirve para enfatizar un alto índice de sospecha clínica de absceso paraespinal y epidural en alguien que se presenta con dolor abdominal vago en ausencia de patología intraabdominal.
2. Presentación del caso
Un varón chino-americano de 25 años acudió al servicio de urgencias con dos días de dolor abdominal. El dolor era agudo, localizado alrededor de la periumbilical y se irradiaba hacia el flanco bilateral en forma de banda. El dolor era más intenso en decúbito supino y mejoraba en posición erecta. El dolor no se asociaba a la flexión lateral de la cadera, ni a la flexión o extensión de la columna lumbar. También se quejaba de fiebre subjetiva, estreñimiento y retención urinaria. Negó tener escalofríos, náuseas, emesis, anorexia, diarrea, dolor torácico, falta de aire, traumatismos, debilidad, entumecimiento o problemas para caminar. Se le recetó senna, tramadol y tamsulosina para sus síntomas un día antes de la visita a urgencias. No tenía contacto previo con la enfermedad. No tiene antecedentes médicos ni quirúrgicos. Los antecedentes familiares sólo eran positivos para hipertensión en el padre. Negó fumar, consumir alcohol o drogas ilícitas. No tenía antecedentes de tatuajes, acupuntura o transfusiones de sangre previas.
Al ingreso inicial, sus signos vitales eran temperatura de 99,8 F, frecuencia cardíaca de 83 lpm, frecuencia respiratoria de 19/minuto, presión arterial de 136/69, y saturación de oxígeno de 97% en aire ambiente. Los resultados positivos de la exploración física eran sensibilidad en la región umbilical y molestias leves a moderadas en el flanco derecho e izquierdo a la palpación profunda. También presentaba dos pequeñas lesiones pustulosas en el cuello y la barbilla que atribuía a su acné crónico. No presentaba sensibilidad costovertebral, espinal ni paraespinal, dolor de golpe en los flancos, organomegalia ni signo de Murphy. No presentaba limitación de la amplitud de movimiento en la columna lumbar. La prueba de la pierna recta no provocó dolor en la zona lumbar. En la exploración neurológica completa no había ningún hallazgo focal. La marcha estaba completamente intacta. El tono rectal también estaba intacto, sin impactación fecal. Los resultados de laboratorio iniciales mostraron un recuento de glóbulos blancos de 27 k/uL, una velocidad de sedimentación de 72 mm/h, una proteína C-reactiva (PCR) de 35,5 mg/dL, una lipasa de 87 U/L, una albúmina de 2,9 g/dL y una función hepática normal. Se realizaron cultivos iniciales de sangre y orina. La tomografía computarizada (TC) del abdomen mostró un pequeño cálculo no obstructivo de 2 mm dentro del riñón derecho, un leve acuñamiento anterior de L1 y T12 consistente con compresiones leves, un anillo abultado posterior en L4-L5 con un aparente estrechamiento moderado del canal, y áreas de baja densidad dentro de los músculos paraespinales posteriores (Figura 1). Debido a la preocupación por la patología espinal en la TC, se realizó una resonancia magnética lumbar. En ella se observó una extensa colección extradural que afectaba a la columna lumbar dorsal, con un probable absceso epidural extenso que se extendía desde la región dorsal superior hasta el cono medular distal, desplazando el saco teal en sentido anterior (figuras 2 y 3). También había lesiones heterogéneas que afectaban a los músculos paraespinales bilateralmente con un realce anular consistente con abscesos.
Se inició al paciente con un antibiótico empírico con vancomicina IV y piperacilina-tazobactam. Con el consentimiento del paciente, se le llevó a la sala de operaciones para una intervención neuroquirúrgica de urgencia. Se le practicó una laminectomía descompresiva T1-S2 con drenaje del absceso epidural y drenaje bilateral de los abscesos musculares paraespinales lumbosacros. Los hemocultivos iniciales y los cultivos quirúrgicos cultivaron Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. El ecocardiograma transesofágico no mostró ninguna vegetación valvular. Se cambiaron los antibióticos por nafcilina. El paciente empezó a deambular el segundo día del postoperatorio. Posteriormente fue dado de alta a su domicilio con fisioterapia y nafcilina intravenosa durante un total de seis semanas. La repetición de la resonancia magnética a las seis semanas mostró la resolución de los abscesos paraespinales y epidurales.
3. Discusión
Los abscesos paraespinales y epidurales son afecciones raras que a menudo pueden diagnosticarse erróneamente a menos que los médicos tengan un alto índice de sospecha. En general, los sistemas de estadificación bien aceptados que se utilizan para delinear la progresión de los síntomas de los abscesos epidurales son (1) dolor espinal en el nivel afectado, (2) dolor radicular, (3) déficit sensitivo-motor por debajo de la lesión con vejiga o intestino neurógenos, y (4) parálisis y muerte . En raras ocasiones, los síntomas radiculares, como el dolor torácico o abdominal, pueden ser los únicos que se presentan. El mecanismo de estos dolores radiculares es a través de la distribución dermatomal de la zona espinal afectada. A menudo es difícil de diagnosticar en las primeras etapas del proceso de la enfermedad, a menos que los clínicos tengan un alto índice de sospecha.
La incidencia del dolor abdominal asociado al absceso epidural espinal es rara, con sólo unos pocos casos reportados. Hagan y Adjogatse informaron de un varón de 47 años que fue sometido a una laparotomía por un abdomen agudo y posteriormente se descubrió que tenía un absceso epidural . Prasad y De Vere también informaron de un caso similar en un paciente pediátrico . Se han descrito otros cuatro casos de absceso epidural espinal que se presentan con dolor abdominal como queja principal . Sin embargo, nunca en la historia se ha informado de un caso de absceso paraespinal con absceso epidural extenso presentado con dolor abdominal vago.
En nuestro caso, el paciente no tenía ningún factor de riesgo y sus síntomas de presentación eran muy vagos, lo que nos llevó a investigar inicialmente para patologías intraabdominales. Las quejas adicionales de retención urinaria y estreñimiento fueron «banderas rojas» en las que prestamos una valiosa atención en nuestra evaluación. Llegamos a nuestro diagnóstico final después de evaluar cuidadosamente el perfil séptico de la paciente con leucocitosis severa, PCR elevada y un hallazgo sospechoso en la TAC de abdomen y finalmente decidimos proceder con la imagen de RMN de forma secuencial. Especulamos que nuestra paciente tenía una bacteriemia transitoria por acné pustuloso y bacterias sembradas en el músculo paraespinal debido a una lesión mecánica de la espalda. Sin embargo, debido a la falta de historia proporcionada por el paciente, no podemos precisar específicamente el origen de la bacteriemia y la formación del absceso.
Incluso el absceso paraespinal y el gran absceso epidural pueden presentarse con una queja sutil como en el caso de nuestro paciente. Este caso destaca la importancia de evaluar cuidadosamente el dolor abdominal vago en ausencia de patología abdominal, ya que podría simular un absceso paraespinal y epidural. El diagnóstico debe requerir un alto índice de sospecha clínica. El diagnóstico precoz es la clave para un resultado óptimo con respecto a los abscesos paraespinales y epidurales.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.