Ihr Katheterpatient ist im Labor und das Elektrokardiogramm (EKG) zeigt eine hohe R-Welle in V1 (definiert als eine R-Wellen-Amplitude, die größer ist als die der S-Welle). Woran sollten Sie denken und was ist die Differenzialdiagnose für diesen Befund?
Eine hohe R-Welle in V1 hat viele Ätiologien. Es kann schwer sein, sich alle zu merken, besonders da frühere Ansätze das Auswendiglernen über das Verstehen stellten. Aber es gibt einen besseren Weg.
Die hohe R-Welle in V1: Die vier Kategorien
Lassen Sie uns einen logischen Ansatz für die Bedeutung einer hohen R-Welle in V1 wählen. Verstehen Sie erstens, dass V1 die einzige rechtsseitige Ableitung im 12-Kanal-Standard-EKG ist, und dass daher eine hohe R-Welle in V1 eine erhöhte Netto-Depolarisation nach rechts darstellt. Zweitens: Denken Sie daran, dass die Ursachen für eine erhöhte rechtsseitige Depolarisation in vier mechanistische Kategorien unterteilt werden können: (1) erhöhte Masse, (2) verringerte Masse, (3) elektrisch und (4) technisch. Drittens, innerhalb jeder dieser Kategorien gibt es eine häufige und eine seltene Ätiologie (Tabelle 1). Wir nennen dies den Ansatz der vier mechanistischen Kategorien. Die Kategorien sind:
1. Erhöhte Masse
Der Mechanismus ist hier einfach. Erhöhte rechtsseitige Muskelmasse führt zu einer erhöhten rechtsseitigen Depolarisation, die sich als hohe R-Welle in V1 manifestiert. Die häufige Ätiologie ist die hypertrophe Kardiomyopathie. Die seltene Ätiologie ist eine rechtsventrikuläre Hypertrophie (die auftreten kann, wenn die rechte Seite des Herzens belastet wird, wie z. B. bei pulmonaler Hypertonie, Lungenembolie, Pulmonalstenose usw.).
2. Verminderte Masse
Der Mechanismus ist auch hier einfach, wenn auch etwas weniger einfach. Die Amplitude einer EKG-Welle spiegelt die Summe aller elektrischen Vektoren im Myokard zu einer bestimmten Zeit wider. Wenn es zum Beispiel zwei Vektoren der gleichzeitigen Depolarisation gab, einen nach rechts und einen nach links, wird die endgültige EKG-Welle in Richtung des größeren Vektors verlaufen, mit einer Amplitude gleich der Differenz zwischen den beiden. Wenn der linke Vektor in der Größe abnimmt, wird dies auf dem Oberflächen-EKG als eine rechtsgerichtete Depolarisation mit höherer Amplitude angezeigt. Dies ist der Mechanismus, durch den eine verminderte Muskelmasse zu einer hohen R-Welle in V1 führen kann. Die häufige Ätiologie ist ein posteriorer Myokardinfarkt (MI). Die seltene Ätiologie ist eine Muskeldystrophie (einschließlich myotoner Dystrophie und Duchenne-Muskeldystrophie). Beide Ätiologien lösen eine verminderte Depolarisation nach links aus, was dazu führt, dass die Summe aller Depolarisationen mehr nach rechts gerichtet ist und eine hohe R-Welle in V1 verursacht.
3. Elektrisch
Die häufige Ätiologie ist ein Rechtsschenkelblock (RBBB). Die seltene Ätiologie ist das Wolff-Parkinson-White (WPW)-Syndrom (auch hier gibt es andere, noch seltenere Ätiologien, zu denen das Brugada-Syndrom und die arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie/Kardiomyopathie gehören). In diesen Fällen kommt es statt der normalen, schnellen ventrikulären Depolarisation durch das Reizleitungssystem, das den rechten Bündelast einschließt, zu einer langsamen Depolarisation von links nach rechts durch das ventrikuläre Myokard, was zu einer späteren, langsameren Depolarisation nach rechts und damit zu einer hohen R-Welle in V1 führt.
4. Technisch
Die häufigste Ätiologie ist die Ableitungsumkehr, speziell die Ableitungsumkehr V1-V3. In diesem Fall ist die hohe R-Welle in „V1“ eigentlich die R-Welle in V3, die eine normale linksventrikuläre Depolarisation darstellt. Die seltene Ätiologie ist die Dextrokardie, bei der das Herz nach rechts orientiert ist, so dass die elektrischen Nettokräfte entgegengesetzt zur normalen Richtung und daher in der Summe nach rechts gerichtet sind, was zu einer hohen R-Welle in V1 führt.
Die letzte Ursache für eine hohe R-Welle in V1 ist eine normale Variante, besonders bei einer jüngeren Person, bei der sie oft auch mit T-Wellen-Inversionen in V1-V3 verbunden ist. Wenn dieser Befund bis ins Erwachsenenalter anhält, wird er manchmal als persistierendes juveniles T-Wellen-Muster bezeichnet. Dies lässt sich nicht eindeutig in eine Kategorie einordnen, aber es ist einfach genug, um es sich zu merken.
Die spezifischen Merkmale jeder Ursache für eine hohe R-Welle in V1 lassen sich ableiten, wenn man die Physiologie der jeweiligen zugrundeliegenden Diagnose versteht. Betrachten wir einige illustrative Fälle.
Beispielfälle
Fall 1. Die Diagnose lautet Rechtsschenkelblock (RBBB) (Abbildung 1). Zu den Merkmalen gehören:
- QRS >120 ms – verursacht durch langsame Depolarisation durch das ventrikuläre Myokard und nicht durch schnelle Depolarisation durch das Reizleitungssystem.
- RSR‘-Morphologie in V1-V3 – verursacht durch die Progression der anfänglichen Rechts- zu Linksdepolarisation durch das Septum (R), linksventrikuläre Depolarisation durch das linke Bündel (S) und rechtsventrikuläre Depolarisation durch das ventrikuläre Myokard (R‘).
- Unscharfe S-Welle in I, aVL, V5, V6 – repräsentiert eine langsame, rechtsgerichtete Depolarisation durch das rechtsventrikuläre Myokard, die sich als Welle mit negativer Amplitude in den seitlichen Ableitungen zeigt.
Fall #2. Die Diagnose lautet posteriorer MI (Abbildung 2). Merkmale sind:
- Hohe R-Welle in V1 oder V2.
- ST-Senkungen in den vorderen Ableitungen, V1-V3. Diese sind das Äquivalent zu ST-Hebungen bei einem Infarkt der Hinterwand.
- ST-Hebungen in V7-V9 (nicht abgebildet). Dies sind posteriore Ableitungen, die man unter dem Schulterblatt auf dem Rücken des Patienten platzieren kann.
Es gibt auch ST-Hebungen in den inferioren Ableitungen, II, III und aVF, was bedeutet, dass es sich in diesem Fall nicht nur um einen posterioren MI, sondern um einen inferior-posterioren MI handelt.
Fall #3. Die Diagnose lautet Wolff-Parkinson-White (Abbildung 3). Zu den Merkmalen gehören:
- Kurzes PR-Intervall (<120 ms) – verursacht durch ventrikuläre Präexzitation durch Leitung über eine akzessorische Bahn.
- Delta-Wellen – ebenfalls verursacht durch Präexzitation.
Aus elektrophysiologischer Sicht handelt es sich in diesem Fall um Leitung über eine linksseitige akzessorische Bahn. Diese Leitung führt zu einer frühen Depolarisation von links nach rechts und resultiert in einer positiven Auslenkung in V1. Die Depolarisation durch diese akzessorische Bahn führt dazu, dass sie das ventrikuläre Myokard direkt depolarisiert, das im Gegensatz zum schnell leitenden His-Purkinje-System langsam leitend ist. Daher hat die positive Auslenkung einen langsamen Anstieg, was zu der charakteristischen „Deltawelle“ führt, einer langsamen, dreieckförmigen, aufwärts gerichteten Depolarisation, die dem steilen Anstieg des regulären QRS-Komplexes vorausgeht. Sie ist am besten oben in V1-V3 zu sehen.
Fall Nr. 4. Die Diagnose lautet V1-V3-Ableitungsumkehr (Abbildung 4). Sie ist leicht zu erkennen, da V3 eine normale V1-Morphologie aufweist, in der eine dominante S-Welle vorhanden ist. Außerdem gibt es keine Physiologie, in der der Verlauf der R-Welle Sinn macht; es ist nicht möglich, dass es erhöhte rechtsgerichtete Amplituden gibt (wie in „V1“ oben), dann leicht rechtsgerichtete Amplituden (wie in V2), dann wieder mehr rechtsgerichtete Amplituden (wie in „V3“), dann wieder deutlich mehr linksgerichtete Amplituden (wie in V4-V6). Die einzige Möglichkeit, diesen abweichenden Verlauf der R-Wellen zu erklären, ist ein technischer Fehler, nämlich die Umkehrung der Ableitungen V1-V3.
Fall Nr. 5. Die Diagnose lautet rechtsventrikuläre Hypertrophie (Abbildung 5). Merkmale sind:
- Hohe R-Welle in V1 (R>S, oder R-Welle >7 mm).
- S in V5 oder V6 >7 mm – repräsentiert Depolarisation eines vergrößerten RV.
- Rechtsachsenabweichung >110.
- In der Regel ein Abfall des Verhältnisses von R zu S im Präkordium.
- QRS <120 ms (also nicht durch RBBB verursacht).
Unterstützende Kriterien sind:
- Rechtsventrikuläres Belastungsmuster, das die ST-Senkungen und T-Wellen-Inversion in V1-V3 einschließt.
- S1Q3T3-Muster.
- Rechtsatriale Anomalie.
Im Beispiel-EKG sind nicht alle der oben genannten Punkte zu sehen, aber es gibt eine hohe R-Welle in V1, eine Rechtsachsenabweichung und ein ausgeprägtes rechtsventrikuläres Belastungsmuster, das durch die T-Wellen-Inversion in den präkordialen Ableitungen dargestellt wird.
Fall Nr. 6. Die Diagnose lautet Duchenne-Muskeldystrophie (Abbildung 6).1 Zu den Merkmalen gehören:
- Hohe R-Welle in V1.
- Tiefe Q-Wellen in den seitlichen Ableitungen (V4-V6).
Zusätzliche Merkmale sind ein kurzes PR-Intervall und Sinustachykardie.
Fall #7. Die Diagnose lautet Dextrokardie (Abbildung 7). Merkmale sind:
- Rechtsachsenabweichung.
- Progressiv abnehmender Verlauf der R-Welle in den präkordialen Ableitungen.
- Positive R-Welle in aVR.
- Negative p-Welle und negatives QRS in I und AVL (obwohl dies in diesem Fall nicht vorliegt, da auch Vorhofflattern vorhanden ist.)
Schlussfolgerung
Die Differentialdiagnose für eine hohe R-Welle in V1 zu stellen, war in der Vergangenheit schwierig. Aber das muss es nicht sein. Der Ansatz der vier mechanistischen Kategorien ist einfach. Unterteilen Sie die Differentialdiagnose in vier Kategorien nach Mechanismus und merken Sie sich für jeden Mechanismus eine häufige und eine seltene Ätiologie: (1) erhöhte Muskelmasse, einschließlich hypertropher Kardiomyopathie (häufig) und rechtsventrikulärer Hypertrophie (selten); (2) verringerte Muskelmasse, einschließlich Hinterwandinfarkt und Muskeldystrophie; (3) elektrisch, einschließlich RBBB und WPW-Syndrom; und (4) technisch, einschließlich V1-V3-Ableitungsumkehr und Dextrokardie. Leiten Sie die spezifische Diagnose ab, indem Sie verstehen, wie der Mechanismus jeder Diagnose zu ihren charakteristischen EKG-Befunden führt.
1Chief Cardiology Fellow, University of California, Irvine Medical Center, Orange, Kalifornien; 2Assistant Clinical Professor of Cardiology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, Kalifornien; 3Clinical Editor; Chief of Medicine, Long Beach VA Medical Center, Long Beach, Kalifornien; Associate Chief Cardiology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, Kalifornien
Die Autoren können über Leo Ungar, MD, unter [email protected] kontaktiert werden.