Das Jahr 2019 neigt sich dem Ende zu und TheBodyPro zieht Bilanz über die bemerkenswertesten Entwicklungen des Jahres im Bereich HIV. Und nicht nur irgendwelche Entwicklungen: In dieser Serie führt uns der erfahrene Kliniker und Forscher David Alain Wohl, M.D., durch die neue Forschung und andere wichtige Momente des Jahres 2019, die das größte Potenzial haben, die klinische HIV-Landschaft in den kommenden Monaten und Jahren zu verändern.
Ich schickte Craig eine Nachricht über das Patientenportal unserer elektronischen Patientenakte mit dem Betreff „Your Labs“. Er wusste sofort, was das bedeutete: Sein Test auf sexuell übertragbare Infektionen (STI) kam mit einem positiven Ergebnis zurück.
Craig hat Sex mit Männern und lebt seit über 15 Jahren mit einer gut kontrollierten HIV-Infektion. Seitdem wir in unserer Klinik mit der grundlegenden STI-Risikobewertung und dem Selbstabstrich begonnen haben, hatte er regelmäßig ein oder mehrere positive Ergebnisse. Dieses Mal lag sein RPR-Wert bei 1:256 – und das, nachdem bei ihm vor etwa 18 Monaten Syphilis diagnostiziert wurde, die auf intramuskuläres Penicillin gut ansprach.
Craig kam herein und fragte nach seiner Spritze, ob es irgendetwas gäbe, was er tun könnte – außer Kondomen – um einige dieser STIs zu verhindern. Er nimmt keine illegalen Drogen oder Alkohol, benutzt meistens Kondome, wenn er unten ist, und ist gegen Hepatitis A und Hepatitis B geimpft. Er sagte, er habe gehört, dass die Einnahme eines Antibiotikums vielleicht Syphilis verhindern könnte. „Sollte ich das nehmen?“
Die Raten von bakteriellen STIs in den USA sind gestiegen, besonders bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM). Dieser Trend geht auf die Zeit vor der HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) zurück, aber mit der zunehmenden Verbreitung der PrEP – die vielleicht zu mehr Screenings auf Gonorrhoe, Chlamydien und Syphilis führt – sind die Zahlen noch stärker gestiegen. Während wir jetzt PrEP und Postexpositionsprophylaxe (PEP) als biomedizinische Interventionen für HIV haben, kann das Gleiche nicht für bakterielle STIs gesagt werden, obwohl es sie schon viel länger gibt und sie wesentlich häufiger vorkommen.
Doxycyclin wurde als potenzielle STI-Prophylaxe ausprobiert. Es ist relativ gut verträglich und wird bereits regelmäßig für eine Vielzahl von Zwecken eingenommen, von Akne bis zur Malariaprophylaxe. Es wirkt gegen Chlamydien und Syphilis, allerdings nicht gegen Tripper.
Auf der CROI 2017 präsentierte die französische ANRS-Forschungsgruppe erstmals faszinierende Ergebnisse einer Studie mit 232 MSM und Transgender-Frauen, die an der IPERGAY-Studie teilnahmen, die die intermittierende PrEP-Dosierung untersuchte. Bei den Personen, die nach dem Zufallsprinzip 200 mg Doxycyclin innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach kondomlosem Sex einnahmen, gab es signifikant niedrigere Raten – etwa 70 % weniger – sowohl von Chlamydien als auch von Syphilis im Vergleich zu der Hälfte der Teilnehmer, die das Antibiotikum nicht erhielten. (Wie erwartet, gab es minimale Auswirkungen der Doxycyclin-Anwendung auf die Gonorrhoe-Inzidenz). Die Adhärenz war gut: 83 % der Teilnehmer gaben an, Doxycyclin einzunehmen, und bei etwa 60 % wurde es im Plasma nachgewiesen. Gastrointestinale Nebenwirkungen führten dazu, dass eine Handvoll Teilnehmer das Medikament absetzte.
Das war 2017. Warum also das Thema jetzt aufgreifen?
Seit der ANRS-Studie sind die STI-Raten weiter nach oben gegangen. Allerdings gab es wenig Fortschritte bei ihrer Prävention – und nur wenige zusätzliche Studien über eine mögliche Rolle von Doxycyclin.
In diesem Jahr jedoch führte ein internationales Expertenteam eine sorgfältige Überprüfung der bisherigen Forschung über die Verwendung von Doxycyclin zur STI-Prävention durch. In ihrer Analyse der Daten – die die ANRS-Studie, eine viel kleinere frühere klinische Studie und eine Modellstudie über die Wirkung des Medikaments bei australischen MSM umfasste – stellen die Autoren fest, dass Doxycyclin zur STI-Prävention vielversprechend ist.
Gleichzeitig mahnten sie zur Vorsicht im Hinblick auf die Unbekannten bei der Anwendung von Doxycyclin, wie z.B. die Entwicklung von Medikamentenresistenzen (was bei Syphilis, Chlamydien und Gonorrhoe wohl weniger ein Problem ist als bei anderen häufigen Staphylokokken- und Streptokokken-Erregern) und die Wirkung des Medikaments auf das Mikrobiom des Patienten. Darüber hinaus wurde die Identifizierung der Bevölkerungsgruppen, die am ehesten von Doxycyclin profitieren, als vorrangig angesehen.
Das Fazit zu Doxycyclin zur STI-Prophylaxe
Als Spezialist für Infektionskrankheiten verstehe ich, warum die chronische Einnahme von Antibiotika problematisch sein kann. Allein die Dysbiose der Darm- und anderen Flora gibt einem zu denken. Ich weiß aber auch, dass wir ständig Antibiotika verschreiben, sei es zur Prophylaxe opportunistischer Infektionen bei immungeschwächten Menschen (z. B. bei Menschen mit fortgeschrittener HIV-Infektion, Transplantatempfängern, Menschen unter chronischer Immunsuppression) oder in weniger gefährlichen Situationen wie Akne.
Für Menschen mit einem hohen Risiko für STI-Infektionen sollte die Einnahme von Antibiotika bereits ein Problem darstellen: Wiederholte Injektionen von Penicillin, zusammen mit empirischen Antibiotika, um eine mögliche Infektion mit Gonorrhöe und Chlamydien abzudecken, können sich summieren. Craig hat sicherlich seinen fairen Anteil an Antibiotika für die Behandlung seiner STI gesehen; wäre Doxycyclin nach dem Geschlechtsverkehr schlimmer?
Ja, Antibiotika-Resistenz ist eine echte Sorge. In der Übersichtsarbeit weisen die Fachautoren darauf hin, dass bei Gonorrhoe dieser Zug bereits abgefahren ist: Die Daten zeigten ein hohes Maß an bereits vorhandener Resistenz gegen Tetrazykline, was den Einsatz dieser Mittel ausschließt. Für Chlamydien ist weniger über die Medikamentenresistenz bekannt, oder über die Korrelation zwischen Resistenztestergebnissen und der Wahrscheinlichkeit des klinischen Ansprechens. Besorgniserregender ist, dass periodisches Doxycyclin die Empfindlichkeit von Mycoplasma genitalium, einer häufigen Ursache für nicht-gonokokkale Urethritis bei Männern, sowie von kommensalen Organismen, einschließlich solcher, die Krankheiten verursachen können, verändern könnte.
In der Summe gibt es Risiken und es gibt Vorteile. Für Craig, dessen Hintern anfing, aus dem Depot des Antibiotikums, auf dem er saß, schlau zu werden, überwogen die letzteren die ersteren: Er ging mit einem Rezept für Doxycyclin, detaillierten schriftlichen Anweisungen zur Anwendung und Empfehlungen für einen guten Sonnenschutz, falls es eine Lichtempfindlichkeit verursacht, nach Hause.