Die Auswirkungen von Langzeit-Warfarin auf die Lebensqualität älterer Menschen mit Vorhofflimmern

SIR-Die Prävalenz von nicht-valvulärem Vorhofflimmern (AF) steigt mit dem Alter an und nimmt bei älteren Menschen stark zu. In einer kürzlich durchgeführten Umfrage in der Bevölkerung hatte 1 von 13 Personen über 70 Jahren, die in ihrem eigenen Haus leben, Vorhofflimmern. Mit einer alternden Bevölkerung wird sich die Belastung durch Vorhofflimmern in den nächsten zwei Generationen voraussichtlich verdoppeln. Vorhofflimmern ist der stärkste Risikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall. In einer Studie machte Vorhofflimmern 10-15 % aller ischämischen Schlaganfälle bei jüngeren Menschen und fast 25 % bei Menschen im Alter von >80 Jahren aus.

Der CHADS2-Score, der das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern schätzt, wurde bei kürzlich entlassenen Krankenhauspatienten im Alter von 65-95 Jahren validiert. Die bereinigte Schlaganfallrate pro 100 Patientenjahre wird von <1 % (Alter<65 Jahre, keine Risikofaktoren) auf 18,2 % bei Patienten mit einem CHADS2-Score von 6 Punkten geschätzt.

Die Therapie mit Antikoagulanzien ist in der Schlaganfallprävention effektiver als Thrombozytenaggregationshemmer, mit einer Risikoreduktion von zwei Dritteln in der Primär- und Sekundärprävention . Die Antikoagulation wird bei Hochrisikopatienten (CHADS2 >2) auch nach Konversion des Vorhofflimmerns in den Sinusrhythmus empfohlen. Warfarin wird bei älteren Menschen zu wenig eingesetzt . Mediziner sind der Meinung, dass das Alter von einer Antikoagulation abhält, unabhängig von der Schwere des Schlaganfalls und dem Blutungsrisiko .

Die empfundene Einschränkung der Lebensqualität (LQ) ist ein wichtiger Faktor, der die ärztliche Verordnung und die Anwendung der Warfarin-Therapie durch den Patienten beeinflussen kann. Es wird angenommen, dass Blutungskomplikationen zusammen mit den Unannehmlichkeiten der Antikoagulationsüberwachung die Lebensqualität des Einzelnen reduzieren. Umgekehrt sind Patienten möglicherweise abgeneigter gegenüber den möglichen Folgen eines Schlaganfalls und stören sich weniger an den Nebenwirkungen einer antithrombotischen Behandlung als Ärzte. In einer Beobachtungsstudie legten Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko mehr Wert auf die Vermeidung von Schlaganfällen und weniger Wert auf die Vermeidung von Blutungen als Ärzte.

Die Verbesserung der LQ ist ein wichtiges Ziel bei der Behandlung chronischer Krankheiten. Die LQ verbessert sich, wenn das Vorhofflimmern behandelt wird, unabhängig von der Art der Behandlung . Es ist zu erwarten, dass eine langfristige Warfarin-Behandlung die LQ beeinflussen kann, aber bisher wurde dies bei älteren Menschen nicht untersucht. Wir haben eine begleitende Beobachtungsstudie zur Lebensqualität älterer Menschen durchgeführt, die Warfarin zur Thromboseprophylaxe von Vorhofflimmern einnehmen (im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung), um festzustellen, ob es eine wahrgenommene Veränderung der Lebensqualität mit der Dauer der Antikoagulation gibt.

Methoden

Es handelte sich um eine Querschnittsstudie, in der diejenigen, die Warfarin seit <1 Jahr einnahmen – die Recent Warfarin Group (RWG) – mit denen verglichen wurden, die es seit >1 Jahr einnahmen – die Established Warfarin Group (EWG). Das Setting waren kommunale Antikoagulationskliniken in Leeds. Einschlusskriterien waren ein Alter von >75 Jahren und die Einnahme von Warfarin zur Thromboseprophylaxe von Vorhofflimmern. Ausschlusskriterien waren alle Patienten, die Warfarin wegen einer anderen Diagnose einnahmen, und wenn sie vor der aktuellen Behandlung Warfarin erhalten hatten, sowie Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung.

Die Lebensqualität wurde mit dem Short Form 12 Version 2 (SF12v2) Fragebogen gemessen, einer verkürzten Form des SF-36, die in westlichen Populationen gut validiert ist. Dieser liefert zusammengesetzte LQ-Scores für die geistige und körperliche Gesundheit.

Der Mittelwert der Bevölkerung liegt bei 50 mit einem SD von 10, und in Übereinstimmung mit anderen Studien haben wir einen Unterschied von fünf als klinisch signifikant angesehen. Es gab mehr Patienten in der EWG als in der RWG und wir fanden ein Verhältnis von 3 : 1. Die Powerberechnung für ungleiche Gruppengrößen wurde wie von Kirkwood beschrieben durchgeführt. Die berechnete Teilnehmerzahl, um eine Power von 95% bei einem Signifikanzniveau von α = 0,05 zu erreichen, betrug 280.

Die Patienten in RWG und EWG wurden hinsichtlich Demographie, Schlaganfallrisiko und SF12v2-Fragebogenantworten verglichen. Kategorische Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test und kontinuierliche Variablen mit dem ungepaarten t-Test bzw. Mann-Whitney-U-Test verglichen. Es wurden lineare Regressionsmodelle verwendet, um die potenziell störenden Effekte von demografischen Merkmalen und komorbiden Erkrankungen zu berücksichtigen. Für die statistischen Analysen wurde das Statistical Package for Social Science (SPSS Version 11.5) verwendet.

Die Studie wurde von der East Leeds Research Ethics Committee genehmigt, und alle Teilnehmer gaben ihre schriftliche Einwilligung.

Ergebnisse

Dreihundertfünfundvierzig in Frage kommende Patienten wurden angesprochen. Acht Patienten lehnten die Teilnahme aus Zeitgründen ab. Fünf Patienten verweigerten ihre Zustimmung und zwei weitere fühlten sich zu krank, um teilzunehmen. Somit wurden 330 Patienten befragt. Alle Teilnehmer lebten in ihrer eigenen Wohnung, mit Ausnahme eines Patienten, der in einer betreuten Wohneinrichtung lebte.

Fünfzehn Teilnehmer füllten den SF12v2-Fragebogen nicht vollständig aus und wurden daher von der Analyse ausgeschlossen.

Tabelle 1 fasst die Ausgangscharakteristika der Studienpopulation zusammen. Kontinuierliche Daten werden als Mittelwert (SD) und nicht-kontinuierliche Daten als Prozentsatz dargestellt.

Patienten waren zwischen 75 und 97 Jahren alt. Die Patienten hatten Warfarin zwischen 1 Monat und 18 Jahren eingenommen. Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz waren in der EWG etwas häufiger anzutreffen, obwohl keine dieser Erkrankungen statistische Signifikanz erreichte. Obwohl Schlaganfälle in der EWG häufiger auftraten (35 versus 30 %), gab es keinen signifikanten Unterschied in den Ausgangscharakteristika außer der Dauer der Warfarineinnahme.

Mental QL (MCS)

Die Daten des SF12v2 geben den Bevölkerungsmittelwert und die SD für die >75-Jährigen mit 48,9 und 9,3 an. Die entsprechenden Werte in RWG waren 48,31 und 10,59 und in EWG waren 46,21 und 10,31. Mit einem t-Test für eine Stichprobe gibt es keinen statistischen Unterschied zwischen der RWG oder der EWG und der über-75-jährigen Bevölkerung für MCS, bestimmt durch SF12v2.

Physische LQ (PCS)

Die SF12v2-Daten geben den Bevölkerungs-Mittelwert und SD für PCS bei den >75-Jährigen als 39,8 und 9,3 an. Die entsprechenden Werte in RWG waren 40,54 und 9,73 und in EWG waren 39,33 und 9,28. Auch hier gibt es durch einen t-Test mit einer Stichprobe keinen statistischen Unterschied zwischen der RWG oder der EWG und der über-75-jährigen Bevölkerung für die PCS, die durch den SF12v2 bestimmt wurde.

Lineare Regressionsmodelle

Um festzustellen, ob die LQ-Scores auf andere Weise beeinflusst wurden, führten wir eine lineare Regressionsmodellierung mit MCS und PCS als abhängige Variablen durch. Die unabhängigen Variablen waren Alter, CHADS2-Score und die Dauer der Warfarin-Behandlung. Tabelle 2 fasst den Unterschied zu den LQ-Scores pro Einheitsanstieg jeder Variable zusammen, wobei diese Veränderung jeweils signifikant war.

Diskussion

Eine Antikoagulationstherapie sollte bei allen Vorhofflimmern-Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko erwogen werden. Für viele Patienten wird es offensichtliche Sicherheitsprobleme oder absolute Kontraindikationen geben, aber für die Mehrheit wird die endgültige Entscheidung auf eine Wahl hinauslaufen. Es gibt viele Faktoren, die diese Entscheidung beeinflussen, und der Arzt sollte diese mit dem Patienten erörtern, wobei die Lebensqualität ein wichtiges Thema ist.

Unter Verwendung einer gut validierten Skala, die Funktion, Wohlbefinden und wahrgenommene Gesundheit misst, fanden wir keinen Unterschied in der geistigen oder körperlichen Lebensqualität bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern, die mit Langzeit-Warfarin behandelt wurden, im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.

Die Abgrenzung eines 1-Jahres-Zeitraums unter Warfarin wurde zum Zweck der Berechnung der Stichprobengröße künstlich geschaffen. In einer separaten Analyse wurde diese Abgrenzung entfernt und eine lineare Regressionsmodellierung durchgeführt. Wir fanden heraus, dass die psychische LQ nur mit zunehmendem Alter beeinflusst wurde. Die körperliche LQ wurde nur durch den CHADS2-Score beeinflusst, was nicht überraschend war, da der CHADS2 ein Surrogatmarker für die Krankheitslast ist. Dass dies in unserer Studie gezeigt wurde, ist ein guter Beweis für seine Zuverlässigkeit. Eine nordamerikanische Studie, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation (BAATAF), zeigte in ähnlicher Weise keine Veränderung der Lebensqualität bei einer jüngeren Patientenpopulation (Durchschnittsalter 68 Jahre).

Dabei handelt es sich um eine Beobachtungsstudie bei in der Gemeinschaft lebenden älteren Menschen, und die Ergebnisse sind nicht auf Patienten mit kognitiven Einschränkungen übertragbar. Die Ergebnisse sind nicht auf Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen übertragbar. Die Argumente für einen breiteren, aber vernünftigen Einsatz der Antikoagulation bei älteren Menschen mit Vorhofflimmern werden durch unsere Studie gestärkt. Unsere Studie schloss jedoch ältere Patienten aus, bei denen es in der Vergangenheit zu Komplikationen durch die Warfarin-Behandlung gekommen war, sowie Patienten in Pflegeheimen. Die Bewertung der Lebensqualität vor und nach Beginn der Behandlung mit Warfarin wird Gegenstand weiterer Studien sein.

Kernpunkte

• Die langfristige Warfarin-Behandlung an sich beeinflusst weder die physische noch die psychische Lebensqualität älterer Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zur älteren Allgemeinbevölkerung.

• Ärzte und ihre Patienten können beruhigt sein, dass Bedenken hinsichtlich einer Verschlechterung der LQ keine wesentliche Rolle bei der Entscheidung über die Warfarin-Anwendung spielen müssen.

Interessenkonflikte

Es bestehen keine Interessenkonflikte.

Acknowledgements

Diese Studie wurde durch den Grant 10/2004 der British Geriatrics Society unterstützt. A.K.D. hat diese Studie als Dissertation für den Kurs des MSc in Geriatrie an der Keele University verwendet.