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Diclofenac akute Kolitis
Schlüsselwörter: Kolitis. Diclofenac. Untere gastrointestinale Blutungen
Schlüsselwörter: Colitis. Diclofenac. Untere gastrointestinale Blutungen.
Herr Direktor:
Die toxischen Wirkungen von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) sind nicht auf die Magenschleimhaut beschränkt, sondern jeder Teil des Verdauungstrakts kann betroffen sein, wie der folgende Fall zeigt.
Ein 69-jähriger Mann konsultierte uns wegen Schmerzen im Epigastrium und rechten Hypochondrium, zusammen mit Anorexie und unquantifiziertem Gewichtsverlust von 2 Monaten Dauer. Er berichtete nicht über Veränderungen im Stuhlrhythmus oder Veränderungen im Aussehen des Stuhls. Er war hypertensiv und wurde mit Telmisartan behandelt. Die körperliche Untersuchung ergab eine harte Hepatomegalie. Ein thorakoabdominaler CT-Scan zeigte multiple hepatische und pulmonale Knötchen. Die zytologische Untersuchung einer durch Leberpunktion und Aspiration gewonnenen Probe zeigte Karzinomzellen. Die Alpha-Fetoprotein-Werte im Serum waren normal, ebenso wie eine Gastroskopie. Aufgrund von Bauchschmerzen wurde eine Behandlung mit oralem Diclofenac mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (200 mg/Tag) begonnen. Zwölf Tage später stellte sich die Patientin mit Rektorrhagie vor. Eine Koloskopie zeigte multiple Ulzerationen mit brüchiger Schleimhaut und hämatischem Schutt im gesamten absteigenden Kolon, mit Ausnahme des Rektums, das respektiert wurde. Die histologische Untersuchung dieser Läsionen zeigte chronisches Granulationsgewebe von unspezifischer Natur. Stuhlkulturen und eine Bestimmung von Clostridium difficile-Toxin im Stuhl waren negativ. Diclofenac wurde durch Tramadol ersetzt. Die Rektorrhagie hörte nach vier Tagen auf und eine neue Koloskopie, die neun Tage nach der ersten durchgeführt wurde, zeigte eine signifikante Abnahme der Anzahl und Intensität der Ulzerationen, ohne Brüchigkeit der Kolonschleimhaut auf Reibung und mit einem erhaltenen Gefäßmuster. Neue Biopsien wurden als milde unspezifische segmentale Kolitis berichtet.
In dem vorgestellten Fall erlaubten das Verschwinden der Symptome und die rasche Verbesserung der koloskopischen Befunde nach Absetzen von Diclofenac die Assoziation der Diclofenac-Anwendung mit der Entwicklung einer Kolitis.
Die Kolontoxizität von NSAIDs ist sehr vielfältig. Am normalen Dickdarm können sie eosinophile, pseudomembranöse, unspezifische, ischämische, kollagene, ulzerale und Perforationskolitis hervorrufen; an Divertikeln Komplikationen wie Perforation, Fistel oder Blutung. Schließlich können NSAIDs entzündliche Darmerkrankungen reaktivieren (1).
Eine aktuelle Studie schätzt, dass 1 von 1.200 NSAID-Anwendern eine NSAID-bedingte Kolitis entwickelt (2). Die Zeitspanne von der NSAID-Anwendung bis zum Auftreten einer Kolontoxizität variiert von wenigen Tagen bis zu mehreren Jahren (2,3). In einer Analyse von 78 NSAID-induzierten Kolitiden entwickelten jedoch nur 8 % der Fälle eine Erkrankung innerhalb der ersten 3 Monate der Behandlung (2). Die klinische Ausprägung der NSAID-Kolopathie ist vielfältig: Eisenmangelanämie, positiver fäkaler okkulter Bluttest, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, veränderte Stuhlgewohnheiten (3), Diarrhoe oder Rektorrhagie, die sogar zum Tod des Patienten führen können (4). Die Koloskopie zeigt pseudodiaphragmatische Formationen, Kolonstenosen (3), Ulzerationen oder einfach Schleimhautentzündungen, mit einer Prädilektion für das Zökum und das aufsteigende Kolon, wobei das Rektum in bis zu 30 % der Fälle berücksichtigt wird (2). Die histopathologische Untersuchung kann Hinweise auf eine chronische Entzündung zeigen, die mit einer entzündlichen Darmerkrankung verwechselt werden kann (2).
Kolitis wurde nach der Behandlung mit praktisch allen Arten von NSAIDs berichtet, obwohl die schädliche Wirkung von selektiven COX-2-Hemmern auf den Dickdarm noch nicht definiert ist. In einer randomisierten Doppelblindstudie mit 4.573 Patienten, die mit Celecoxib oder Diclofenac behandelt wurden, zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit von Diarrhöen (0,25 bzw. 0,18 %), obwohl diese Studie hauptsächlich gastroduodenale Komplikationen erfassen sollte (5).
Die Diagnose einer NSAR-Kolopathie ist eine Ausschlussdiagnose und wird durch das Abklingen der klinischen Manifestationen innerhalb weniger Tage nach Absetzen der verursachenden Medikation unterstützt.
S. Bielsa Martín, J. M. Porcel Pérez, A. B. Madroñero Vuelta und M. J. Planella Rubinat1
Internistischer Dienst. 1Digestive Section. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida
Bibliographie
1. Bjarnason I, Hayllar J, Macpherson AJ, Russell AS. Nebenwirkungen von nichtsteroidalen Antirheumatika auf den Dünn- und Dickdarm beim Menschen. Gastroenterology 1993; 104: 1832-43.
2. Gleeson MH, Davis AJM. Nicht-steroidale Antirheumatika, Aspirin und neu diagnostizierte Colitis: eine Fall-Kontroll-Studie. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 817-25.
3. Byrne MF, McGuinness J, Smyth CM, Manning DS, Sheehan KM, Bohra SG, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced diaphragms and ulceration in the colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1265-9.
4. Katsinelos P, Christodoulou K, Pilpilidis I, Xiarchos P, Papagiannis A, Dimiropoulos S, et al. Colopathy associated with the systemic use of nonsteroidal antiinflammatory medications. Eine unterschätzte Entität. Hepatogastroenterology 2002; 49: 345-8.
5. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Die Klassenstudie: eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA 2000; 284: 1247-55.