Tibiastressverletzungen sind im letzten Jahrzehnt ein immer häufigerer Grund für Besuche in sportmedizinischen Praxen und Kliniken geworden. Leider verlassen diese Patienten die Praxis oft mit der Diagnose „Schienbeinschienen“. Diese unspezifische „Diagnose“ hat angesichts des heutigen Verständnisses von belastungsinduzierten Beinschmerzen und insbesondere von Schienbeinstressverletzungen wenig klinischen Nutzen. Der Begriff „Schienbeinschienen“ beschreibt lediglich ein Symptom einer Tibiastressverletzung und hat wenig klinischen oder diagnostischen Wert. Forscher haben im Laufe der Jahre viele alternative Begriffe für Schienbeinschmerz vorgeschlagen. Die meisten Begriffe haben eine anschaulichere anatomische und/oder pathophysiologische Grundlage. Zu diesen Begriffen gehören das tibiale Stresssyndrom, das mediale tibiale Stresssyndrom, das mediale tibiale Syndrom, das posteriore Tibialis-Syndrom, das Soleus-Syndrom und die tibiale Periostitis. Tibiales Belastungssyndrom oder mediales tibiales Belastungssyndrom sind die Begriffe, die derzeit von den meisten Autoren und Sportmedizinern bevorzugt werden, seit Mubarek den Begriff (der Drez zugeschrieben wird) 1982 eingeführt hat.1 Die Diagnose des medialen tibialen Belastungssyndroms (MTSS) schließt ausdrücklich das Belastungskompartmentsyndrom und die tibiale Belastungsfraktur (TSF) aus. Sie bietet die genaueste Beschreibung der beteiligten Anatomie und der mutmaßlichen Pathophysiologie dieser häufigsten Form der tibialen Belastungsverletzung. Mit diesen Punkten im Hinterkopf wollen wir uns die diagnostische und therapeutische Vorgehensweise bei MTSS näher ansehen. Eine Vertrautheit mit dem aktuellen Wissensstand über belastungsinduzierte Beinschmerzen, eine logische, gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung sowie geeignete Spezialtests helfen dabei, andere Ursachen für belastungsinduzierte Beinschmerzen auszuschließen, die über den Rahmen dieses Artikels hinausgehen (siehe „Belastungsinduzierte Beinschmerzen: Eine Differenzialdiagnose“ unten).2 Obwohl man ohne eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung keine mögliche Ursache für chronische belastungsinduzierte Beinschmerzen ausschließen sollte, sollte man bei den am häufigsten auftretenden Ursachen sicherlich einen höheren Verdachtsindex haben: MTSS, TSF und exertionales Kompartmentsyndrom (ECS). Denken Sie auch daran, dass zwei oder mehr dieser Erkrankungen gleichzeitig (z. B. MTSS und ECS) oder nacheinander (z. B. MTSS und TSF) auftreten können, wodurch sich die Symptome überschneiden und die Diagnose verschleiern. Eine gründliche Kenntnis der Anatomie und Biomechanik sowie ein Verständnis der spezifischen Verletzungen helfen dem Kliniker, diese auszusortieren. Der Unterschenkel ist nach dem Knie die zweithäufigste Stelle für Laufverletzungen.3 Es war jedoch schwierig, die genaue Inzidenz von MTSS (insbesondere in der Allgemeinbevölkerung) zu bestimmen, da es in der Vergangenheit uneinheitliche Definitionen der Erkrankung und eine unterschiedliche Verwendung der Terminologie gab. Neuere Studien berichten von einer bis zu 35-prozentigen Inzidenz von MTSS bei aktiv trainierenden Militärrekruten und 13 Prozent bei zivilen Läufern.4 Bennett untersuchte High-School-Langläufer im Laufe einer Saison und fand heraus, dass 12 Prozent MTSS entwickelten (19 Prozent bei Frauen).5 Tauntons retrospektive Analyse von über 2.000 Laufverletzungen stufte MTSS als die fünfthäufigste Verletzung ein, und in Kombination mit TSF wäre es die dritthäufigste Verletzung hinter dem patellofemoralen Schmerzsyndrom und dem Reibungssyndrom des Iliotibialbandes.6 In jedem Fall stellen tibiale Belastungsverletzungen eine signifikante Ursache für trainingsinduzierte Beinschmerzen dar. In den meisten neueren Studien wird das MTSS als Hauptursache für chronische belastungsinduzierte Beinschmerzen eingestuft, noch vor dem TSF und dem ECS. Ich habe dies auch in meiner eigenen Erfahrung festgestellt. Läufer machen die Mehrheit der MTSS-Fälle aus, die man in sportmedizinischen Praxen sieht, obwohl jeder Lauf-, Sprung- oder Stollensport zu MTSS-Fällen beitragen kann.
Was einige wichtige Risikofaktoren über MTSS und TSF verraten
Frauen haben ein mindestens doppelt so hohes Risiko, ein MTSS zu entwickeln wie Männer, insbesondere wenn sie einen Body-Mass-Index (BMI) von weniger als 21 kg/m2 haben.5-7 Das weibliche Geschlecht ist jedoch nur einer von vielen Faktoren für ein erhöhtes Risiko, die Forscher vorgeschlagen haben. Die meisten Studien, die sich mit Risikofaktoren für tibiale Belastungsverletzungen befasst haben, haben sich auf TSF konzentriert, obwohl MTSS auch mit vielen dieser Faktoren in Verbindung gebracht werden kann. Typischerweise haben diese Studien diese Risikofaktoren in extrinsische und intrinsische Kategorien unterteilt. Zu den extrinsischen Faktoren gehören: Trainingsfehler (in Bezug auf Häufigkeit, Dauer und Intensität), Oberflächenart und -neigung sowie Schuhtyp und -abnutzung. Zu den intrinsischen Faktoren gehören: endokrine Faktoren (und ihre Beziehung zur Triade von Amenorrhoe, Essstörungen und Osteoporose bei weiblichen Athleten), Knochengeometrie und -dichte, strukturelle und biomechanische Anomalien, Ernährungszustand sowie frühere Lauf- und Verletzungszeiten. Die meisten dieser Risikofaktoren sind gut dokumentiert, insbesondere im Hinblick auf TSF. Ich möchte jedoch drei spezifische Risikofaktoren, die einen Einfluss auf MTSS haben, näher betrachten. In der Tat können einige dieser Risikofaktoren dazu beitragen, die Beziehung zwischen MTSS und TSF zu erhellen. Verminderte regionale Knochenmarkdichte. Kürzlich durchgeführte Studien haben gezeigt, dass Sportler mit MTSS im Vergleich zu Nicht-Sportlern und sportlichen Kontrollpersonen eine geringere Knochenmarkdichte in der betroffenen Region ihrer Tibia aufwiesen.4 Dieser Befund war jedoch wirklich regional, da die Sportler mit MTSS und verminderter regionaler Knochenmarkdichte tatsächlich eine höhere als normale Knochenmarkdichte in anderen Regionen hatten, wie man es bei Sportlern erwarten würde. Außerdem nahm die verminderte regionale Knochenmarkdichte nach der Genesung zu. Es ist jedoch unklar, ob dies eine Ursache oder eine Folge des MTSS ist. Interessanterweise wurde bei den Patienten mit einseitigem MTSS eine verringerte Knochenmarkdichte im nicht betroffenen Bein festgestellt.4 Dies deutet darauf hin, dass die verringerte regionale Knochenmarkdichte dem MTSS vorausging (und vielleicht verursacht wurde). In jedem Fall scheint es einen klaren Zusammenhang zwischen MTSS und einer lokal verringerten tibialen Knochenmarkdichte zu geben. Knochengeometrie. Mehrere Studien haben einen Zusammenhang zwischen kleineren tibialen Querschnittsflächen und tibialen Belastungsverletzungen aufgezeigt.8-11 Lange Knochen mit schmalen Diaphysenbreiten biegen sich bei Belastung stärker als solche mit breiteren Diaphysen. Dies unterstützt die Tibiabiegungstheorie von Tibiastressverletzungen. Diese Theorie besagt, dass chronische, sich wiederholende Belastungen, die eine tibiale Biegung induzieren, Knochenstress an der Stelle verursachen, an der die maximale Biegung auftritt. Dies entspricht der häufigsten Stelle für MTSS. Diese Theorie unterstützt auch die pathophysiologische Verbindung zwischen MTSS und TSF. Biomechanische Anomalien und strukturelle Fehlhaltungen. Trotz der allgemeinen Akzeptanz biomechanischer/struktureller Beiträge zur Entwicklung von tibialen Belastungsverletzungen und anderen trainingsinduzierten Beinbeschwerden gibt es in der aktuellen Fachliteratur weiterhin widersprüchliche Daten in Bezug auf die Identifizierung spezifischer biomechanischer Risikofaktoren. Forscher haben biomechanischen Anomalien, insbesondere einer übermäßigen Pronation des Subtalargelenks (sowohl in Bezug auf den Grad als auch die Geschwindigkeit) und deren Beziehung zu tibialen Stressverletzungen viel Aufmerksamkeit geschenkt. Allerdings haben nur zwei prospektive Studien einen Zusammenhang zwischen übermäßiger Pronation des Subtalargelenks und MTSS nachgewiesen.5,7 Andere Studien waren in dieser Hinsicht nicht schlüssig oder widersprüchlich. Trotz der allgemeinen Akzeptanz und des breiten Einsatzes von Schuheinlagen bei der Behandlung von Sportlern mit tibialen Stressverletzungen basieren die wahrgenommenen Vorteile dieser Geräte (Verringerung der Verletzungshäufigkeit, Verbesserung der Skelettausrichtung, Aufpralldämpfung und sensorisches Feedback) derzeit auf begrenzten wissenschaftlichen Nachweisen. Offensichtlich ist mehr Forschung in diesem Bereich erforderlich.
Was die Forschung über die Pathophysiologie von MTSS aufdeckt
Obwohl die anatomische Stelle von MTSS gut bekannt ist, sind weder der genaue pathophysiologische Mechanismus noch die spezifische pathologische Läsion vollständig verstanden. Traditionell glaubten Forscher, dass der zugrundeliegende Mechanismus ein wiederholtes Mikrotrauma des Periosts und der Faszienansätze ist, das durch Zugkräfte des Soleus (primär) und des Flexor digitorum longus verursacht wird.12 Neuere MRT- und histiologische Studien haben diese auf Periosttraktion basierende Theorie des MTSS jedoch nicht unterstützt. Tatsächlich konnten diese Studien keine Periostentzündung nachweisen.13,14 Es gibt immer mehr Beweise, die nahelegen, dass MTSS, wie TSF, eine Stressreaktion des Knochens ist, die durch chronisch wiederholte Belastungen verursacht wird, die tibiale Biegekräfte induzieren. Beachten Sie, dass die maximale tibiale Biegung an der schmalsten diaphysären Breite (mittleres bis distales Drittel der Tibia) auftritt, was dem anatomischen Ort des MTSS entspricht. Beck erklärt, dass „wenn die Tibia einer chronischen und sich wiederholenden Belastung in einem Muster ausgesetzt ist, das eine abnormale oder übertriebene Biegung beinhaltet, sie dazu angeregt wird, neuen Knochen auf ihrer periostalen Oberfläche auf der Höhe des schmalsten diaphysären Querschnitts (Verbindung des mittleren und distalen Drittels) einzulagern, um potenziell verletzende Belastungen an dieser Stelle in der Zukunft zu reduzieren“.9 Becks Theorie der Tibia-Biegung gewinnt zunehmend an Akzeptanz unter Autoren und Klinikern, die trainingsinduzierte Beinschmerzen behandeln. Einige Autoren betrachten MTSS und TSF als Zustände auf einem Kontinuum von Knochenbelastung und -versagen, auf dem MTSS eine milde Ausprägung und TSF das schwere Extrem darstellt. Warum entwickeln dann einige Athleten chronisch refraktäre Fälle von MTSS (die nie zu TSF fortschreiten) und andere entwickeln TSF, ohne jemals zuvor Anzeichen oder Symptome von MTSS gezeigt zu haben? Es ist nicht allgemein anerkannt, dass MTSS einfach eine milde Form von oder eine Vorstufe zu TSF ist. Viele Autoren glauben, dass, obwohl MTSS und TSF durch ähnliche Aktivitäten ausgelöst werden können, sie zwei einzigartige pathologische Läsionen darstellen. Beck führt weiter aus, dass „eine anhaltende und zunehmende Belastung des porösen (remodellierenden) Knochens eine positive Rückkopplungsschleife auslöst, die die Remodellierung restimuliert. Dies führt zu einem langwierigen hypermetabolischen Zustand im Knochen. Dieses chronische Remodeling des kortikalen Knochens, das über das Periost (mit oder ohne Periostitis oder Periostablösung) vermittelt wird, stellt wahrscheinlich die pathologische Läsion des MTSS dar.9 Dieses Modell würde erklären, warum eine Untergruppe von Sportlern langwierige, refraktäre Fälle von MTSS entwickelt, die nicht als selbstlimitierender entzündlicher Zustand des Periosts oder der Cruralfaszie erklärt werden können. Bei den Athleten, die sich in einem normalen Zeitrahmen erholen, ist es wahrscheinlich, dass diese reparativen Prozesse schnell genug ablaufen, um die anhaltende Belastung der Tibia aufzunehmen, ohne diese positive Rückkopplungsschleife auszulösen.9,15 In diesem Bereich sind weitere Forschungen erforderlich. Diese Studien werfen jedoch ein zusätzliches Licht auf die Pathophysiologie von tibialen Belastungsverletzungen und insbesondere auf die Beziehung zwischen MTSS und TSF.
Wesentliche diagnostische Erkenntnisse
Die Diagnose von MTSS ist relativ einfach, obwohl eine gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung erforderlich sind, um andere Ursachen für belastungsinduzierte Beinschmerzen auszuschließen. Athleten, die sich mit MTSS vorstellen, klagen typischerweise über einen schmerzhaften Schmerz am mittleren bis distalen medialen Schienbein bei Aktivität (am häufigsten beim Laufen). Das mediale tibiale Stresssyndrom ähnelt vielen Überlastungsverletzungen, da die Sportler zu Beginn einer Aktivität Schmerzen verspüren. Der Schmerz lässt dann nach und kehrt oft Stunden nach Beendigung der Aktivität zurück. Diese Sportler erreichen in der Regel eine Linderung der Symptome durch Ruhe, aber der Zustand kann so weit fortschreiten, dass er auch bei Inaktivität Schmerzen verursacht. Schließlich können die Athleten während der gesamten beanstandeten Aktivität Schmerzen verspüren, bis hin zu einer Beeinträchtigung der Leistung. Dies ist oft der Punkt, an dem der Sportler einen Arzt aufsucht. Ein häufiges Szenario ist, dass sich ein Sportler ein bis zwei Wochen nach Beginn einer neuen Saison oder eines neuen Trainingsprogramms vorstellt. Bedenken Sie, dass der Knochenumbau typischerweise fünf Tage nach der Stimulation beginnt und den Knochen für etwa acht Wochen in einem relativ geschwächten Zustand belässt.7 Das Kennzeichen der körperlichen Untersuchung ist eine Empfindlichkeit über einen Bereich von 4 bis 6 cm am posteromedialen Rand des mittleren bis distalen Drittels der Tibia. Dies steht im Gegensatz zum TSF, das sich durch eine gut lokalisierte, punktuelle Schmerzempfindlichkeit auszeichnet. Weitere diagnostische Unterschiede zwischen MTSS und TSF finden Sie im Abschnitt „Unterscheidung zwischen MTSS und TSF“ weiter unten). Die Schmerzempfindlichkeit bei MTSS kann sehr ausgeprägt sein und sich oft bis in die angrenzenden Weichteile erstrecken. Leichte Weichteilschwellungen und Verhärtungen können vorhanden sein. Obwohl Forscher die Perkussion, die Vibration mit einer Stimmgabel oder die Verwendung von therapeutischem Ultraschall als ergänzende diagnostische Manöver zur Identifizierung von TSF beschrieben haben, haben Studien gezeigt, dass diese diagnostischen Hilfsmittel eine geringe Sensitivität haben.16 Passive Dehnung des Soleus, Fersenaufstiege und einseitiges Hüpfen können die Symptome reproduzieren. Röntgenaufnahmen sind indiziert, um eine TSF, eine Infektion oder ein Neoplasma auszuschließen, aber die Befunde sind bei MTSS im Allgemeinen normal. Gelegentlich kann man eine kortikale Verdickung aufgrund eines chronischen Remodellings beobachten. Wenn der Patient Leistungssportler ist oder der Verdacht auf TSF besteht, ist die Durchführung eines Dreiphasen-99Tc-Knochenscans (TPBS) angezeigt. Der Dreiphasen-Knochenscan ist hochempfindlich für tibiale Belastungsverletzungen und hat den zusätzlichen Vorteil, dass er zwischen MTSS und TSF unterscheiden kann. MTSS ist im Allgemeinen (wenn auch nicht immer) positiv und zeigt eine längs oder vertikal orientierte diffuse Aufnahme nur auf den verzögerten Bildern. Während bei MTSS falsch-negative Befunde auftreten können, ist TPBS praktisch 100 Prozent sensitiv für TSF und zeigt eine fokale, intensive Aufnahme des Tracers in allen drei Phasen. Die MRT wird zunehmend zur Beurteilung von tibialen Stressverletzungen bei Sportlern eingesetzt. Sie hat auch ein neues Licht auf die Beziehung zwischen MTSS und TSF geworfen. Tibiastressfrakturen sind auf der MRT deutlich abgrenzbar und die Sensitivität ist ähnlich wie die der TPBS. In Fällen von akutem MTSS zeigt die MRT Befunde, die mit einer tibialen Belastungsverletzung übereinstimmen. Chronische MTSS zeigen jedoch oft normale Befunde. Die Durchführung einer MRT kann auch hilfreich sein, um MTSS von selteneren tibialen Längsstressfrakturen zu unterscheiden. Aufgrund der besseren anatomischen Darstellung, der geringeren Strahlenbelastung und der angemessenen Kosten für eine begrenzte Untersuchung wird die MRT in vielen sportmedizinischen Praxen zu einer Untersuchung der ersten Wahl bei Tibiastressverletzungen.
Schlüsselbehandlungsoptionen für MTSS
Die kurzfristige Behandlung von MTSS konzentriert sich auf relative Ruhe und eine Änderung der Aktivität. Ruhe ist der effektivste, wenn auch oft langwierige, Behandlungsansatz. Athleten müssen sich darüber im Klaren sein, dass viele Fälle von MTSS bis zu vier Monate relative Ruhe oder verändertes Training erfordern. Meiner Erfahrung nach kann ein szintigraphisch negatives MTSS mit der richtigen Behandlung in nur drei bis sechs Wochen abklingen, aber ein szintigraphisch positives MTSS braucht im Allgemeinen acht bis 16 Wochen. Cross-Training-Optionen während dieser Zeit sind Radfahren, Schwimmen, Laufen im tiefen Wasser/Pool oder Oberkörperergometrie. Setzen Sie Eis und NSAIDs (zur Schmerzkontrolle) früh in der Behandlung ein. Wenn die Symptome auch bei alltäglichen Aktivitäten vorhanden sind, können die Patienten für zwei bis vier Wochen einen Gipsstiefel oder eine pneumatische Beinschiene tragen. Physikalische Therapie ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung und kann Weichteilmanagement, Massage, elektrische Stimulation, Ultraschall oder Iontophorese umfassen. Einige Kliniker haben Knochenwachstumsstimulatoren (elektrisch, gepulste elektromagnetische Felder oder Ultraschall) bei tibialen Stressverletzungen bei Sportlern eingesetzt. Dabei ist jedoch zu beachten, dass die einzige randomisierte kontrollierte Studie, die die Wirkung von Knochenstimulatoren auf TSF bei Sportlern untersuchte, keinen Unterschied in der Heilungszeit feststellte.17 Die Kaltlaser-Behandlung ist eine relativ neue Option, die jedoch weitgehend unbewiesen ist. Akupunktur ist eine weitere alternative Behandlung für besonders refraktäre oder schmerzhafte Fälle. Eine Operation für chronische, refraktäre Fälle von MTSS ist eine Option, obwohl die Ergebnisse bestenfalls variabel sind. Die Durchführung einer Lösung der Faszienansätze am posteromedialen Tibiarand hat Erfolgsraten von 29 bis 86 Prozent.17 Eine neuere Studie berichtet jedoch, dass nur 41 Prozent der Athleten das Niveau von vor der Operation wieder erreichten.18 Es gibt auch eine interessante Fallstudie, die eine College-Sportlerin beschreibt, die nach einer Sympathikus-Blockade bei refraktärem MTSS ihre Fußball-Saison durchstehen konnte.19
Präventive Maßnahmen betonen
Die langfristige Behandlung von MTSS konzentriert sich auf die Prävention. Die Beseitigung von Trainingsfehlern ist der Eckpfeiler der Prävention von MTSS. Zu Beginn eines Trainingsprogramms oder einer Sportsaison „zu viel zu früh“ zu tun, ist das häufigste Trainingsfehlerszenario. Die höchste Inzidenz von Knochenbelastungsverletzungen tritt im ersten Monat auf, was der porösesten Phase des Knochenumbauzyklus entspricht.9 Trainer müssen sich auch mit Oberflächen- und Geländeproblemen befassen. Gras, Sand und Straßenschultern sind aufgrund ihrer unregelmäßigen Oberflächen nicht durchgängig dem Straßenlauf vorzuziehen. Ein ebener, gleichmäßiger Untergrund von mittlerer Härte ist optimal, um das Verletzungsrisiko zu minimieren.15 Die Schuhe sollten sportartspezifisch sein und die Patienten sollten alle 250 bis 300 Meilen die Laufschuhe wechseln. Studien haben gezeigt, dass ein Laufschuh bereits nach 250 Meilen mehr als 60 Prozent seiner stoßdämpfenden Kapazität verlieren kann.3,20 Wichtig ist auch die Herstellung einer normalen Kraft, Ausdauer und Flexibilität der Waden- und Beinmuskulatur. Ein angespannter oder zu starker Triceps surae kann ein erhöhtes Biegemoment auf die Tibia ausüben. Eine schwache oder ermüdete Beinmuskulatur kann auch zu einem Anstieg der Bodenreaktionskräfte um bis zu 25 Prozent führen.9 Man sollte auch biomechanische Anomalien und strukturelle Fehlstellungen ansprechen, aber bedenken Sie, dass Forscher nur wenige statistische Beziehungen zwischen Ausrichtungsmaßnahmen und Überlastungsverletzungen gefunden haben. Zwei neuere Studien unterstützen jedoch einen Zusammenhang zwischen übermäßiger Pronation des Subtalargelenks und MTSS bei Läufern.5,7 Schließlich sollten hormonelle und ernährungsbedingte Faktoren nicht übersehen werden. Die Triade der weiblichen Athleten (Amenorrhoe, Essstörungen und Osteoporose) wurde mit einer verminderten Knochenmarkdichte und einem erhöhten Risiko für Knochenbelastungsverletzungen in Verbindung gebracht.15 Es ist wichtig zu beachten, dass die Triade der weiblichen Athleten nicht auf Spitzensportler beschränkt ist und dass viele Athleten mit diesen Problemen nicht immer die klassischen Definitionen oder Kriterien erfüllen.16 Auch bei Athleten, die keine Essstörungen haben, können Ernährungsuntersuchungen und eine Ernährungsberatung angezeigt sein. Eine unzureichende Protein- oder Kalziumzufuhr im Verhältnis zum Kalorienbedarf der spezifischen Aktivität des Sportlers kann vorliegen.16
Wann können Sportler wieder aktiv werden
Die Rückkehr zur Aktivität für Sportler nach der Behandlung von MTSS muss schrittweise und individuell erfolgen. Die Athleten müssen sich an das Mantra „niedrig anfangen und langsam vorgehen“ halten. Sobald die Athleten symptomfrei sind, können sie in der Regel mit 50 Prozent ihrer ursprünglichen Trainingsbelastung beginnen und die Häufigkeit/Intensität/Dauer um 10 bis 15 Prozent pro Woche steigern. Sie sollten in den ersten zwei bis vier Wochen, je nach Schwere des Falls, aufeinanderfolgende Tage mit wiederholten Stoßbelastungen vermeiden. Wenn die Symptome wieder auftreten, werden zwei weitere Wochen der Ruhe empfohlen, gefolgt von einem „heruntergestuften“ Trainingsprogramm. Die Patienten können oft schon nach drei bis sechs Wochen wieder uneingeschränkt aktiv sein. Eine verzögerte Rückkehr ist jedoch bei dieser oft refraktären Erkrankung nicht ungewöhnlich. Dr. Hester ist ein Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons. Er ist in privater Praxis mit Sports Medicine Associates und Pro Sports Orthopedics tätig und ist der Team-Podologe der Boston Celtics.
1. Mubarek SJ, Gould RN, Lee RF, et. al. Das mediale tibiale Stresssyndrom: A cause of shin splints. Am J Sports Med 10:201-205, 1982
2. Hester JT. Diagnostischer Ansatz bei trainingsinduzierten Beinschmerzen: A review. Clin Pod Med Surg 18(2): 285-306, 2001
3. Touliopolous S, Hershman EB. Lower leg pain: Diagnose und Behandlung von Kompartmentsyndromen und anderen Schmerzsyndromen des Beins. Sports Med 27:193-204, 1999
4. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et. al. Niedrige regionale tibiale Knochendichte bei Sportlern mit medialem tibialem Stresssyndrom normalisiert sich nach der Genesung von den Symptomen. Am J Sports Med 31(4): 596-600, 2003
5. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer, et al. Factors contributing to the development of medial tibial stress syndrome in high school runners. J Orthop Sports Phys Ther 31(9):504-510, 2001
6. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, et. al. Eine retrospektive Fall-Kontroll-Analyse von Laufverletzungen im Jahr 2002. Br J Sports Med 36:95-101, 2002
7. Yates B, White S. The incidence and risk factors in the developmentement of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med 32(3):772-780, 2004
8. Tommasini SM, Nasser P, Schaffler MB, et. al. Beziehung zwischen Knochenmorphologie und Knochenqualität in männlichen Schienbeinen: Implikationen für das Stressfrakturrisiko. J Bone Miner Res 20(8):1372-1380, 2005
9. Beck B. Tibial stress injuries: An aetiological review for the purposes of guiding treatment. Sports Med 26(4):265-279, 1998
10. Giladi M, Milgram C, Simkin M, et. al. Stressfraktur und Tibiaknochenbreite. J Bone Joint Surg 69-B:326-329, 1987
11. Bennell K, Matheson K, Meeuwisse W, et. al. Risikofaktoren für Stressfrakturen. Sports Med 28:91-122, 1999
12. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, et. al. Mediales tibiales Stresssyndrom. Med Sci Sports Exerc 32(3 Suppl): S27-33, 2000
13. Johnell O, Rausing A, Wendeberg B, et. al. Morphologische Knochenveränderungen bei Schienbeinschienen. Clin Orthop 167:180-184, 1982
14. Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL, et. al. Tibiale Belastungsreaktionen bei Läufern: Korrelation von klinischen Symptomen und Szintigraphie mit einem neuen Magnetresonanztomographie-Grading-System. Am J Sports Med 23:472-481, 1995
15. Couture CJ, Karlson K. Tibial stress injuries: Entscheidende Diagnose und Behandlung von ‚Shin Splints‘. Physician Sportsmed 30(6), 2002
16. Edwards PH, Wright ML, Hartman JF. Ein praktischer Ansatz für die Differentialdiagnose von chronischen Beinschmerzen beim Sportler. Am J Sports Med 33(8):1241-1249, 2005
17. Rue JH, Armstrong D, Frassica F, et. al. Die Wirkung von gepulstem Ultraschall bei der Behandlung von tibialen Stressfrakturen. Orthopedics 27:1192, 2004
18. Yates B, Allen MJ, Barnes MR. Ergebnis der chirurgischen Behandlung des medialen Tibiastresssyndroms. J Bone Joint Surg 85-A(10):1974-1980, 2003
19. Gebauer A, Schultz CR, Giangarra CE. Chronische trainingsinduzierte Beinschmerzen bei einem Sportler, der erfolgreich mit einer Sympathikusblockade behandelt wurde. Am J Sports Med 33(10):1575-1578, 2005
20. Cook SD, Kester SA, Brunet MA. Stoßdämpfungseigenschaften von Laufschuhen. Am J Sports Med 13(4):248-253, 1985 Zusätzliche Referenzen
21. Lanyon LE, Goodship AE, Pye CJ, et. al. Mechanisch adaptives Knochenremodeling. J Biomech 15:141-154, 1982
Tuan K, Wu S, Sennett B. Stress fractures in athletes: Risk factors, diagnosis, and management. Orthopedics 27:583, 2004
23. Pell RF, Khanuja HS, Cooley GR. Beinschmerzen beim laufenden Athleten. J Am Acad Orthop Surg 12(6): 396-404, 2004