Chronisches Beckenschmerzsyndrom und Prostatitis sind schwer zu behandeln, haben keine bekannte Heilung und verursachen störende Symptome. Männer brauchen eine ganzheitliche Betreuung und Unterstützung, um mit diesen langfristigen Erkrankungen fertig zu werden
Abstract
Das chronische Beckenschmerzsyndrom und die chronische Prostatitis sind langfristige Erkrankungen bei Männern. Sie sind schlecht verstanden, schwer zu behandeln und verursachen eine Reihe von Symptomen wie Schmerzen, Probleme beim Wasserlassen, verminderte Lebensqualität und sexuelle Dysfunktion. Dieser Artikel gibt einen Überblick über diese beiden verwandten und sich überschneidenden Erkrankungen, erklärt, wie man Patienten beurteilt und diagnostiziert, und stellt die verschiedenen Behandlungsansätze vor. Pflegekräfte spielen eine wichtige Rolle, wenn es darum geht, Männer bei der Bewältigung der körperlichen, psychologischen und emotionalen Auswirkungen dieser Erkrankungen zu unterstützen.
Zitat: Lynch T (2017) Chronische Beckenschmerzen und Prostatitis: Symptome, Diagnose und Behandlung. Nursing Times ; 113: 5, 34-37.
Autorin: Teresa Lynch ist Fachkrankenschwester bei Prostate Cancer UK.
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Einleitung
Das chronische Beckenschmerzsyndrom (CPPS) und die chronische Prostatitis sind langfristige Erkrankungen, die schlecht verstanden und schwer zu behandeln sind und für die es derzeit keine Heilung gibt. Sie verursachen nicht nur eine Reihe von störenden Symptomen – darunter starke Schmerzen, Erektionsstörungen sowie Harn- und Darmprobleme -, mit denen die Patienten oft nur schwer zurechtkommen, sondern können sich auch negativ auf das psychische Wohlbefinden des Einzelnen auswirken.
Chronisches Beckenschmerzsyndrom
Dieser nicht-maligne Schmerz wird in Strukturen wie den Muskeln und Nerven des Beckens wahrgenommen, der seit mindestens sechs Monaten kontinuierlich oder wiederkehrend auftritt – die Mindestdauer für Beckenschmerzen, um als chronisch zu gelten. Wahrgenommen“ bedeutet, dass der Patient und der Arzt nach bestem Wissen und Gewissen anhand der Anamnese, der Untersuchung und der Untersuchungen (falls zutreffend) den Schmerz in dem angegebenen anatomischen Beckenbereich lokalisiert haben (Fall et al., 2010).
CPPS kann mehrere Erkrankungen umfassen, die Schmerzen in den verschiedenen anatomischen Strukturen rund um die Prostata verursachen, einschließlich verschiedener Muskeltypen, Nerven und knöcherner Strukturen im Becken, im Bauchraum und in der Wirbelsäule (Rees et al., 2015). Die Ursachen sind nicht vollständig geklärt; es wird angenommen, dass CPPS nicht durch eine Infektion verursacht wird, sondern dass eine Reihe anderer Faktoren beteiligt sein können (Prostate Cancer UK, 2015). Es wurde eine Reihe von genetischen Variationen beschrieben, die chronische Beckenschmerzen erklären können (Marszalek et al, 2009).
Prostatitis
Prostatitis, die zu CPPS beiträgt, ist eine Reihe von Symptomen, von denen angenommen wird, dass sie durch eine Infektion oder Entzündung der Prostata verursacht werden. Sie ist häufig, aber schlecht erforscht (European Association of Urology, 2014; Pavone-Macaluso, 2007) und eine erhebliche Belastung in Bezug auf körperliche Symptome, emotionalen Stress und finanzielle Kosten (Schaeffer, 2008; Calhoun et al, 2004; McNaughton Collins et al, 2001). Männer mit Prostatitis haben eine sehr schlechte Lebensqualität: Sie ist vergleichbar mit der von Menschen mit Erkrankungen wie instabiler Angina pectoris, entzündlichen Darmerkrankungen oder kongestiver Herzinsuffizienz.
Die Erkrankung betrifft Männer jeden Alters, am häufigsten tritt sie jedoch bei Männern im Alter von 36-50 Jahren auf. Ihr Auftreten bei einigen älteren Männern kann auf eine normale Prostatavergrößerung zurückzuführen sein; es ist bekannt, dass ein erhöhter Detrusordruck zur Entleerung der Blase bei obstruktiver Entleerung erforderlich ist, was Männer zu einem Rückfluss von Urin in die Prostata prädisponieren kann (Kirby et al, 1982).
Eine systematische Übersichtsarbeit fand eine Prävalenz von 8,2 % der Prostatitis-Symptome (Bereich 2,2-9,7 %) in einer Population von über 10.600 Männern (Krieger et al, 2008), während das spezialisierte Krankenschwesterteam von Prostate Cancer UK zwischen April 2016 und März 2017 289 Kontakte von Männern erhielt, die wegen einer Prostatitis Hilfe suchten.
Die Erkrankung kann akut oder chronisch, bakteriell oder nicht-bakteriell sein, und die Symptome können mit oder ohne Anzeichen einer Infektion auftreten. Sie wird kategorisiert als:
- Akute bakterielle Prostatitis;
- Chronische bakterielle Prostatitis (selten);
- Chronische nicht-bakterielle Prostatitis/CPPS;
- Asymptomatische entzündliche Prostatitis (Krieger et al, 1999).
Chronische Prostatitis
Die chronische, nicht-bakterielle Prostatitis ist die am häufigsten auftretende Form (Daniels et al, 2007; Clemens et al, 2005) und ist definiert als urologische Schmerzen oder Beschwerden in der Beckenregion, die mit Harnsymptomen und/oder sexueller Dysfunktion einhergehen und mindestens drei Monate andauern (Krieger et al, 1999). Obwohl es sich um eine gutartige Erkrankung handelt, kann sie die Lebensqualität stark einschränken, da die Patienten oft eine erhebliche physische und psychische Morbidität erfahren (PCUK, 2015).
Die chronische Prostatitis ist aufgrund der folgenden möglichen auslösenden Faktoren mit CPPS verwandt:
- Harn, der in die Prostata eindringt (Kirby et al., 1982); die Prostata-Ultrikuszyste und der dilatierte Prostatagang in der peripheren Zone der Prostata sollten als gutartige Läsionen der Prostata erkannt werden und sind am Urinrückfluss in die Prostata beteiligt (Inamura et al., 2016);
- Eine Infektion, die sich in Tests nicht zeigt;
- Entzündung der Nerven um die Prostata herum;
- Probleme mit Nerven, die Schmerzsignale ohne physische Ursache an das Gehirn senden;
- Stress und/oder Angst;
- Probleme mit der Beckenbodenmuskulatur oder Vorschädigungen derselben.
Symptome und Komorbiditäten
Das Kennzeichen der chronischen Prostatitis und des CPPS sind anhaltende und behindernde Schmerzen (Kwon und Chang, 2013), aber beide Erkrankungen können eine Vielzahl von Symptomen in Bezug auf Schmerzen, Harnfunktion, Lebensqualität und sexuelle Dysfunktion verursachen (Kasten 1 und 2). Jeder Mann ist anders betroffen und die Symptome können konstant oder intermittierend sein.
Box 1. Symptome des chronischen Beckenschmerzsyndroms
- Schmerzen im Dammbereich
- Schmerzen im Unterbauch
- Schmerzen im Penis, besonders in der Spitze, und den Hoden
- Schmerzen im Rektum und im unteren Rücken
- Schmerzen oder Brennen bei der Ejakulation
- Vorzeitige Ejakulation
- Erektile Dysfunktion
- Urinalprobleme wie das Gefühl, dass sich die Blase nicht richtig entleert, Harndrang und Schmerzen beim Wasserlassen
- Darmprobleme
- Mildes Unbehagen oder Schmerzen beim Wasserlassen
- Blut im Sperma (Hämatospermie)
Box 2. Prostatitis-Symptome
- Unbehagen, Schmerzen oder Schmerzen in den Hoden, dem Damm oder der Penisspitze
- Unbehagen, Schmerzen oder Schmerzen im Unterbauch, Leiste oder Rücken
- Häufiges Wasserlassen oder Harndrang
- Schmerzen oder Stechen beim oder nach dem Wasserlassen
- Gefühl, als ob man auf einem Golfball sitzt
- Mangel an Libido
- Seltener: Erektionsstörungen, Schmerzen oder Brennen bei der Ejakulation und vorzeitige Ejakulation
Viele der Mechanismen, die am CPPS beteiligt sind, sind im zentralen Nervensystem angesiedelt (EAU, 2014), weshalb es manchmal auch als pelvine Myoneuropathie bezeichnet wird. Betroffene Männer haben ein höheres Risiko, Allergien, Fibromyalgie, chronisches Müdigkeitssyndrom, Reizdarmsyndrom und Angststörungen wie Panikattacken und Zwangsstörungen zu entwickeln (Sinclair, 2014).
Eine Entzündung der Prostata kann zu einem Anstieg des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut führen, was Angst auslösen kann – denn ein erhöhter PSA-Wert ist ein potenzieller Marker für Prostatakrebs. Es ist jedoch umstritten, ob eine anhaltende oder wiederkehrende Entzündung der Prostata zur Entwicklung von Prostatakrebs führen kann. Es wird untersucht, ob eine Reduzierung der Entzündung Prostatakrebs verhindern kann (Walsh und Worthington, 2012).
Anhaltende und wiederkehrende Beckenschmerzen können die Lebensqualität erheblich einschränken (Turner et al., 2002) und zu Schlafstörungen, Müdigkeit, Rückzug, sozialer Isolation, Scham, Wut und Depression und in einigen Fällen zu Suizidgedanken führen (Wood, 2013).
Assessment und Untersuchungen
Die klinische Diagnose von CPPS und/oder chronischer Prostatitis beruht auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Verschiedene Untersuchungen werden durchgeführt, um Anzeichen zu erkennen und andere Pathologien auszuschließen.
Symptom-Scoring
Patienten werden normalerweise mit dem Chronic Prostatitis Symptom Index der US National Institutes of Health bewertet, der Fragen zu Schmerz, Entleerung und Lebensqualität bewertet. Patienten mit chronischer Prostatitis und/oder CPPS werden nicht mehr als homogene Gruppe betrachtet, die von einer einzigen Krankheitsentität betroffen ist, daher wird zunehmend ein neueres Instrument, die UPOINT-Klassifikation, verwendet (Nickel und Shoskes, 2009). Sie klassifiziert Anzeichen und Symptome in sechs Domänen:
- Urinieren;
- Psychosozial;
- Organspezifisch;
- Infektion;
- Neurologisch/systemisch;
- Zärtlichkeit.
Ein zuverlässiges Instrument zur Beurteilung von Harnsymptomen ist der International Prostate Symptom Score.
Physikalische Untersuchungen
Bei Verdacht auf CPPS und/oder chronische Prostatitis sollte eine Untersuchung des Abdomens und der äußeren Genitalien (Rees et al, 2015; National Institute for Health and Care Excellence, 2010) sowie eine digital-rektale Untersuchung (Rees et al, 2015) durchgeführt werden. Letztere kann beim Abtasten eine empfindliche Prostata aufzeigen; sie ermöglicht es dem Arzt auch, die Empfindlichkeit der Beckenbodenmuskulatur und ihre Fähigkeit, sich zu entspannen und zusammenzuziehen, zu beurteilen.
Untersuchungen zum Ausschluss anderer Pathologien
Urodynamische Untersuchungen können verminderte Harnflussraten, eine unvollständige Entspannung des Blasenhalses und der prostatischen Harnröhre und/oder einen abnormal hohen Harnröhrenverschlussdruck in Ruhe aufzeigen (Shergill et al, 2010). Zum Nachweis einer Infektion umfassen gängige Untersuchungen einen Urin-Peiltest und/oder eine Urinprobe am frühen Morgen sowie ausgedrückte Prostatasekrete zur Kultur/Mikroskopie (Rees et al, 2015).
Es sollte ein Screening auf sexuell übertragbare Infektionen in Betracht gezogen werden und bei Verdacht auf Urethritis ein Harnröhrenabstrich und eine Kultur genommen werden (Rees et al, 2015).
Uroflometrie, retrograde Urethrographie und/oder eine Blasenspiegelung helfen, einen Harnverhalt auszuschließen, während eine Zystoskopie durchgeführt werden kann, um eine Blasenauslassobstruktion, Blasenhalsstenose, Blasenkrebs oder eine Harnröhrenstriktur auszuschließen (Rees et al, 2015).
Magnetresonanztomographie und Computertomographie sind nützlich, um einen Prostataabszess auszuschließen (Venyo, 2011). Eine Reihe anderer Tests kann nützlich sein; zum Beispiel kann bei Verdacht auf Prostatakrebs ein Bluttest zur Messung des PSA-Spiegels durchgeführt werden.
Sexuelle und psychologische Faktoren
Eine detaillierte Sexualanamnese zu erheben ist unerlässlich. Patienten, die Informationen über sexuellen Missbrauch preisgeben, müssen sensibel behandelt werden, und mit ihrem Einverständnis sollten relevante Stellen einbezogen werden.
Patienten sollten auch auf die psychologischen Auswirkungen ihrer Symptome hin untersucht werden, indem ein geeignetes Instrument wie der Patient Health Questionnaire-9 zur Erfassung des Schweregrads von Depressionen oder das sieben Punkte umfassende Generalized Anxiety Disorder Assessment verwendet wird. Wenn sie eine niedrige Stimmung erleben und diese auf die Schmerzen zurückführen, kann eine psychologisch basierte Schmerzbehandlung erforderlich sein.
Management
Gesundheitsfachleute in der Primärversorgung sind in einer idealen Position, um eine chronische Prostatitis/CPPS zu erkennen, den Patienten die verfügbaren Behandlungsoptionen zu erklären und eine angemessene Therapie und laufende Unterstützung anzubieten. Es ist wichtig, physische und emotionale und/oder psychologische Interventionen zu kombinieren und einen multiprofessionellen Ansatz zu verfolgen.
Es gibt keine etablierten Behandlungen, die die Symptome dauerhaft lindern, aber die Behandlungsmöglichkeiten verbessern sich (Strauss und Dimitrakov, 2010). Es gibt jedoch nur wenige randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), die sich auf chronische Prostatitis/CPPS konzentrieren, so dass mehr Forschung notwendig ist.
Chronische Prostatitis und CPPS können refraktär sein, in diesem Fall benötigen sie eine Behandlung durch Spezialisten. Wenn die im Folgenden beschriebenen medikamentösen Behandlungsoptionen unwirksam sind, sollten die Patienten an die Sekundärversorgung überwiesen werden (Rees et al. 2015).
Die „3 A“
Antibiotika, Alphablocker und entzündungshemmende Medikamente – die „3 A“ der medikamentösen Behandlung – werden alle zur Behandlung der chronischen Prostatitis und des CPPS eingesetzt (Thakkinstian et al., 2012).
Antibiotika haben möglicherweise eine moderate Wirkung auf Schmerzen, Harnsymptome und Lebensqualität und sollten als erste Behandlungsoption in Betracht gezogen werden (Rees et al., 2015).
Wie Antibiotika haben auch Alphablocker möglicherweise eine mäßige Wirkung auf Harnsymptome, Schmerzen und Lebensqualität. Sie sollten als erste Behandlungsoption bei Männern mit Entleerungsproblemen in Betracht gezogen werden, da sie helfen, die Muskeln der Prostata und des Blasenhalses zu entspannen. Zu den Nebenwirkungen gehören:
- Verminderte oder retrograde Ejakulation;
- Nasenverstopfung;
- Schwindel;
- Müdigkeit.
Wenn mit einer Alphablocker-Therapie innerhalb von 4-6 Wochen keine Linderung der Symptome erreicht wird, sollte ein alternativer Alphablocker in Betracht gezogen werden.
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs), wie z. B. Ibuprofen, werden manchmal verschrieben. Obwohl es keine eindeutigen Beweise für ihre Wirksamkeit gibt, finden einige Männer, dass sie Symptome wie Schmerzen lindern. Einige NSAIDs sind rezeptfrei erhältlich, sollten aber wegen möglicher Nebenwirkungen (wie Magenreizungen und Magengeschwüre) immer mit dem Hausarzt besprochen werden.
Andere medikamentöse Möglichkeiten zur Schmerzlinderung
Einige Medikamente können Unbehagen oder Schmerzen lindern; manchmal kann ein rezeptfreies Medikament wie Paracetamol wirksam sein. Niedrig dosierte Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) oder Antiepileptika (z. B. Gabapentin oder Pregabalin) können zur Behandlung von Langzeitschmerzen eingesetzt werden. Allopurinol, das den Harnsäurespiegel im Blut senkt, kann ebenfalls Schmerzen und Harnsymptome lindern.
Behandlung von Harnsymptomen
Eine aktuelle Studie bei Männern mit CPPS/chronischer Prostatitis kam zu dem Ergebnis, dass die Lebensqualität mehr durch Schmerzen als durch Harnsymptome beeinträchtigt wird (Wagenlehner et al, 2013). Die Harnsymptome müssen jedoch weiterhin untersucht werden und sollten in Übereinstimmung mit der Leitlinie zu Symptomen des unteren Harntrakts bei Männern behandelt werden (NICE, 2010).
Behandlung der erektilen Dysfunktion
Die erektile Dysfunktion ist ein großes Problem bei Männern mit Prostatitis und sollte gemäß den Leitlinien der British Society for Sexual Medicine (2013) behandelt werden.
Chirurgie
Die Evidenz über den Nutzen einer Operation ist sehr begrenzt. Zu den Techniken gehören:
- Prostatektomie;
- Transurethrale Resektion der Prostata;
- Transrektaler hochintensiver fokussierter Ultraschall;
- Transurethrale Nadelablation der Prostata;
- Transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie.
Es werden jedoch große RCTs benötigt, bevor sichere Aussagen über ihre Wirksamkeit gemacht werden können (Rees et al, 2015).
Ergänzende Therapien
Ergänzende Therapien können ebenfalls hilfreich sein. Akupunktur scheint eine sichere, effektive und dauerhafte Behandlungsoption zu sein, wenn es darum geht, die Symptome zu reduzieren und die Lebensqualität bei Männern mit refraktärer chronischer Prostatitis/CPPS zu verbessern (Chen und Nickel, 2003).
Die Therapie mit dem Bioflavonoid Quercetin wird gut vertragen und führt bei den meisten Männern mit chronischem Beckenschmerzsyndrom zu einer signifikanten symptomatischen Verbesserung (Shoskes et al, 1999).
Ein einfaches Mittel wie das pflanzliche Ergänzungsmittel Serenoa repens (Sägepalme) hat Berichten zufolge eine entspannende Wirkung auf die glatte Muskulatur des Harnschließmuskels, eine starke entzündungshemmende Wirkung und einen antiproliferativen Effekt (Wagenlehner et al, 2011).
Physikalische Techniken wie spezielle Physiotherapie und Biofeedback können Männern helfen, eine bessere Kontrolle über ihre Beckenbodenmuskulatur zu erlangen. Es gibt jedoch keine Evidenz, die den Einsatz von wiederholter Prostatamassage unterstützt (Rees et al, 2015).
Psychologische Therapien
Patienten mit chronischen Erkrankungen müssen oft ihre Ansprüche anpassen und auch ihren Lebensstil und ihre Arbeitsbedingungen. Viele trauern um ihre missliche Lage, andere haben langwierigen Leidensdruck und entwickeln psychiatrische Störungen – am häufigsten Depressionen oder Angstzustände (Turner und Kelly, 2000). Beratung und kognitive Verhaltenstherapie können in Betracht gezogen und über den Hausarzt in Anspruch genommen werden, der die Patienten an geeignete Spezialisten überweisen kann.
Selbstmanagement und Änderungen des Lebensstils
Eine Reihe von Selbstmanagementmaßnahmen kann die Symptome lindern (Kasten 3). Es kann hilfreich sein, ein Tagebuch über die Symptome, die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, die sportliche Betätigung und die Stressbelastung zu führen, um Auslöser zu identifizieren und zu vermeiden (PCUK, 2015). Manche finden Online-Foren und Peer-Support-Gruppen hilfreich, wie sie zum Beispiel von der British Prostatitis Support Association angeboten werden.
Box 3. Selbstmanagement-Maßnahmen und Änderungen des Lebensstils
- Flüssigkeit – eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und der Verzicht auf Alkohol, kohlensäurehaltige Getränke und Koffein verringern das Risiko einer Blasenreizung, die die Harnsymptome verschlimmern kann
- Ernährung – einige Männer finden, dass bestimmte Lebensmittel – zum Beispiel Zitrusfrüchte und scharfe Speisen – Symptome auslösen können, und sollten darauf hingewiesen werden, diese zu erkennen und zu vermeiden
- Haltung – langes Sitzen kann die Schmerzen verstärken: Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dies zu vermeiden und/oder ein weiches oder aufblasbares Kissen zu benutzen; sie sollten auch Aktivitäten vermeiden, die Druck auf den Damm ausüben, wie z. B. Radfahren
- Temperatur – Kälte scheint die Symptome zu verschlimmern, während Wärme oft Linderung bringt (Hedelin und Jonsson, 2007); Warme Bäder z.B. können vorübergehend Erleichterung verschaffen
- Darmpflege – die Defäkation erfordert Entspannung und Koordination der Beckenbodenmuskulatur und der analen Schließmuskeln, daher kann CPPS Schmerzen und Schwierigkeiten verursachen, die zu Verstopfung führen; Männer, die Schmerzen oder Beschwerden beim Stuhlgang haben, sollten Maßnahmen ergreifen, um Verstopfung zu vermeiden
- Bewegung – zügiges Gehen, Joggen, Laufen, Sport treiben oder Yoga können das Wohlbefinden steigern und die Symptome reduzieren
- Stressabbau – Stress kann die Symptome verschlimmern, daher sollten Patienten versuchen, stressige Situationen zu vermeiden und lernen, mit Stress umzugehen; Anekdotische Berichte an Prostate Cancer UK deuten darauf hin, dass Entspannungstechniken hilfreich sein können
Holistische Unterstützung
Die emotionale und psychologische Dimension von Langzeiterkrankungen zu erkennen und zu bewältigen, kann sowohl für Patienten als auch für medizinisches Fachpersonal eine Herausforderung sein.
Ob in der Primär- oder Sekundärversorgung, medizinisches Fachpersonal muss ein Verständnis dafür entwickeln, was Männer mit chronischer Prostatitis oder CPPS erleben, damit sie angemessene physische, psychologische und emotionale Unterstützung anbieten können. Aufklärung und Unterstützung helfen den Patienten, ihren Zustand zu verstehen und die oft störenden Symptome zu bewältigen. Einfühlungsvermögen zu zeigen, die Patienten bei der Behandlung zu unterstützen, sie zu Änderungen des Lebensstils zu ermutigen und nützliche ergänzende Therapien zu identifizieren, wird helfen, Hoffnung zu geben und den Patienten zu helfen, die Kontrolle über ihre Erkrankung zu erlangen und besser mit ihr umzugehen.
Box 4. Weitere Ressourcen
Weitere Informationen und nützliche Ratschläge für Patienten können online gefunden werden:
- Prostate Cancer UK. Chronische Prostatitis und chronisches Beckenschmerzsyndrom: A New Consensus Guideline.
- NHS Choices. Prostatitis.
- BMJ Group. Prostatitis.
- WebMD. Men’s Health Guide: Prostatitis.
- Rees J. Men’s health: chronic prostatitis. GP Online.
- National Center for Pelvic Pain Research. Levator-Ani-Syndrom.
Schlüsselpunkte
- Das chronische Beckenschmerzsyndrom bei Männern ist ein kontinuierlicher oder wiederkehrender, nicht bösartiger Schmerz, der in Strukturen wie den Muskeln und Nerven des Beckens wahrgenommen wird
- Prostatitis wird vermutlich durch eine Infektion oder Entzündung der Prostata verursacht
- Beide Erkrankungen verursachen eine Vielzahl von Symptomen in Bezug auf Schmerzen, Harnfunktion, Lebensqualität und sexuelle Dysfunktion
- Betroffene Männer können diese Bedingungen als schwierig empfinden und emotionale oder psychologische Probleme erleben
- Holistische Betreuung ist notwendig, um Patienten zu helfen, mit diesen langfristigen Bedingungen umzugehen
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