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Wie wichtig ist die Durchlaufzeit eines Labortests in der klinischen Mikrobiologie? Mikrobiologen sind darauf bedacht, Reinkulturen zu testen, validierte Identifizierungswege (ID) zu verwenden und stark standardisierte und regulierte Verfahren für antimikrobielle Empfindlichkeitstests (AST) zu befolgen. Dieser Ansatz hat sich in der 60-jährigen Geschichte der modernen klinischen Mikrobiologie nur wenig verändert, was dazu führt, dass von der Blutentnahme bis zur Verfügbarkeit der ID- und AST-Ergebnisse 3 bis 4 Tage vergehen. Mit der Einführung der automatisierten Blutkulturtechnologie in den 70er Jahren, über die Automatisierung der Identifizierung und der antimikrobiellen Tests in den 80er Jahren, bis hin zum Einsatz der matrixunterstützten Laser-Desorptions-Ionisations-Time-of-Flight-Massenspektrometrie (MALDI-TOF MS) zur Organismusidentifizierung, dem molekularen Nachweis von antimikrobiellen Resistenzgenen und der vollständigen Laborautomatisierung in den letzten Jahren, hat sich das Paradigma der mikrobiologischen Tests geändert (1). Beeinflusst das neue Paradigma die Durchlaufzeit und verbessert die Patientenversorgung, und zwar auf kosteneffiziente Weise?
In dieser Ausgabe des Journal of Clinical Microbiology berichten Tabak et al. über die Ergebnisse einer Studie mit 13 Laboren und 165.593 Blutkulturen, in der die durchschnittliche Durchlaufzeit von der Kulturentnahme bis zur Gram-Färbung, Organismus-Identifizierung und den Ergebnissen der Empfindlichkeitstests für 11 häufige Organismen untersucht wurde (2). Was haben sie gelernt? Die teilnehmenden Krankenhäuser waren weder zufällig ausgewählt noch repräsentativ für geografische Unterschiede in der medizinischen Versorgung, aber sie reichten von klein (<100 Betten) bis groß (>300 Betten). Obwohl die genauen Arbeitsabläufe und Methoden nicht für alle Labore ermittelt werden konnten, war die in jedem Krankenhaus eingesetzte Technologie konventioneller als der Stand der Technik, nämlich Geräte zur kontinuierlichen Überwachung von Blutkulturen, Laborpersonal, das sich auf die technische Arbeit in der Tagesschicht konzentrierte und nicht auf das Lesen und Aufarbeiten der Kulturen am Abend und in der Nacht, biochemische Identifizierung für ID und Standardautomatisierung für AST. Die beiden letztgenannten Methoden erfordern eine Inkubation über Nacht. Es scheint nicht, dass die 13 Labore MALDI-TOF MS oder molekulare Tests für schnelle ID bzw. antimikrobielle Resistenzgentests direkt aus positiven Blutkulturbrühen verwendeten. Ab dem Zeitpunkt der Blutprobenentnahme verzeichneten diese Labore mediane Durchlaufzeiten (Interquartilsbereiche) von 0,8 (0,64 bis 1,08), 1,81 (1,34 bis 2,46) und 2,71 (2,46 bis 2,99) Tagen, um Gram-Färbe-, Organismus-ID- bzw. AST-Ergebnisse zu melden. Dies sind nützliche und wichtige Benchmarks! Wie schneidet Ihr Labor im Vergleich dazu ab?
Erstens, seien Sie vorsichtig! Mikrobiologische Labore sind nicht identisch, und die Unterschiede in der technischen und verfahrenstechnischen Standardisierung sind erheblich (3). Wie lang ist die Transportzeit zwischen Blutentnahme und Instrumentenbestückung? Welches Blutkulturinstrument und welche Medien verwenden Sie? Ziehen Sie signalpositive Blutkulturflaschen rund um die Uhr an 7 Tagen in der Woche (24/7), nur während bestimmter Schichten oder in periodischen Chargen, um das Work-up effizienter zu gestalten (4)? Verwenden Sie molekulare Schnelltests zur Identifizierung von Mikroorganismen und Resistenzgenen aus positiven Blutkulturbrühen oder direkte MALDI-TOF MS zur schnellen Identifizierung von Mikroorganismen aus positiven Brühen (5)? Führen Sie MALDI-TOF MS bei kurzzeitiger Koloniebebrütung durch, um Bakterien und Hefen schnell zu identifizieren (6, 7)? Verwenden Sie eine vollständige Automatisierung, die das Lesen von Kulturen aus Bildern in mehreren Schichten erleichtert (8)? Führen Sie direkte Empfindlichkeitstests aus positiver Blutkulturbrühe durch (9)? Verwenden Sie den direkten Nachweis von Mikroorganismen aus dem Blut (10)? Ist diese Studie bei all diesen möglichen Variationen sinnvoll?
Wir denken schon. Ähnlich wie bei den Kontaminationsraten von Blutkulturen muss man die verwendeten Verfahren kennen, bevor ein Vergleich möglich ist. Für die Beurteilung der Kontaminationsraten ist es notwendig zu wissen, ob das Blut von einem geschulten Phlebotomisten entnommen wurde, ob das Blut über eine Venenpunktion oder einen intravaskulären Zugang entnommen wurde, oder ob das Blut entnommen wurde, während der Patient in der Notaufnahme war (11). Seit Jahrzehnten werden Kontaminationsdaten gesammelt, analysiert und veröffentlicht, die die Interpretationen in jeder dieser Situationen leiten (12). Rückblickend betrachtet, musste der Prozess irgendwo beginnen. Schifman et al. lieferten 1998 die bahnbrechende Studie mit 640 Einrichtungen und 497.134 Blutkulturen (13). Diese Studie von Tabak el al. über die Befundung von Blutkulturen könnte den gleichen Ausgangspunkt für andere bieten, um ihre Leistung zu vergleichen und, wo nötig, Verbesserungen vorzunehmen (2). Kann diese Studie Ihnen heute in Ihrem Labor helfen?
Lassen Sie uns einen Versuch wagen! Wie lange braucht Ihr Labor, um nach einer signalpositiven Blutkultur Ergebnisse zu melden? Wir haben die Daten eines Monats aus unserem Blutkulturgerät (Bactec FX-Serie mit Plus Aerobic/F- und Standard Anaerobic/F-Kulturgefäßen; Becton, Dickinson and Co., Sparks, MD) und unserem Laborinformationssystem (SCC Soft Computer, Clearwater, FL) extrahiert, was 138 aufeinanderfolgende Mikroorganismen aus 138 separaten Blutkulturen ergab. Die Daten spiegeln die gleichen gemeinsamen Spezies und Zeitpunkte für Gram-Färbung, ID und AST-Berichte wider, wie sie von Tabak et al. (2) vorgestellt wurden. Unsere medianen Durchlaufzeiten und Interquartilsbereiche betrugen 0,80 (0,61 bis 1,18), 1,50 (0,93 bis 1,82) und 2,50 (1,89 bis 3,04) Tage für Gram-Färbe-, ID- bzw. AST-Berichte. Unsere internen Daten zeigten, dass wir unsere Organismus-IDs fast 8 Stunden schneller meldeten als in der Studie angegeben. Dies macht Sinn, da wir für die ersten positiven Blutkulturen die Schnelltests Verigene BC-GN und BC-GP (Luminex Corp., Austin, TX) verwenden; zusätzlich werden nachfolgende positive Kulturen durch MALDI-TOF MS (Bruker Biotyper, Billerica, MA) unter Verwendung von 6-stündigen Kurzzeitkolonien identifiziert, die mit unseren Kiestra Total Laboratory System Smart Inkubatoren (BD, Sparks MD) inkubiert werden. Beim Vergleich der AST-Durchlaufzeit haben wir die Ergebnisse etwa 5 h schneller als Tabak et al. berichtet (2). Auch hier ist dies sinnvoll, da wir die AST direkt aus der positiven Blutkulturbrühe durchführen. Unsere Durchlaufzeit für Gram-Färbeberichte war identisch mit der in der Studie. Dies führt zu einer Untersuchung, da wir, anders als in der Studie, positive Flaschen ziehen, Gram-Färbungen lesen und Ergebnisse von positiven Blutkulturen „rund um die Uhr“ berichten. Wie ist es nach dem Vergleich der Protokolle möglich, dass wir die gleiche Durchlaufzeit für die Gram-Färbe-Berichterstattung haben?
Daten zu verstehen und zu vergleichen ist wesentlich für unser Verständnis dessen, was in der mikrobiologischen Berichterstattung möglich und praktisch ist. Wir haben unsere Durchlaufzeiten für Gram-Färbungen nach Schichten untersucht. Die mittleren Zeiten betrugen 0,80, 0,90 und 0,80 Tage für Tages-, Abend- und Nachtschichten. Die Antwort war in diesen Daten versteckt. Die längere Durchlaufzeit für die Abendschicht resultierte aus dem verzögerten Eingang von Blutkulturflaschen aus drei Krankenhäusern in Randlage, die nach 23:30 Uhr keinen Kurierdienst mehr haben. Für Blutkulturen, die in diesem späten Abend- und Nachtzeitraum gesammelt wurden, erfolgte der Flascheneingang in das Gerät um 6 Uhr am nächsten Morgen, mit dem üblichen positiven Gerätesignal während der Abendschicht 14 bis 16 Stunden später. Die Antwort ist nun klar: Wenn wir unsere Durchlaufzeiten für Gram-Färbungen verbessern wollen, müssen wir zusätzliche Nachtkuriere einsetzen. Obwohl unsere Daten und die anderer nicht direkt mit denen von Tabak et al. verglichen werden können, weil es personelle und verfahrenstechnische Unterschiede gibt, regen sie zu einer Überprüfung an, wo wir stehen, und machen uns alle darauf aufmerksam, dass wir zusätzliche Daten für die Befundung von Blutkulturen benötigen, die an klar definierte Protokolle gebunden sind, z. B. einen Fragebogen des College of American Pathologists für Leistungstests oder eine Q-Probe.
Schließlich: Ist die Reduzierung der Durchlaufzeiten von Tests ein lohnendes Ziel? Würde es die Patientenversorgung verbessern (14)? Erinnern Sie sich daran, dass der Antigen-Schnelltest von Liquor für den Nachweis bakterieller Antigene vor 30 Jahren ein Standardverfahren war (15, 16). Nach einem Jahrzehnt gemeinsamer Anwendung verschwand der bakterielle Antigentest von Körperflüssigkeiten fast, als Ergebnis sorgfältiger Studien, die die fehlende Auswirkung und die schlechten Vorhersagewerte auf die Patientenversorgung und die mit dem Test verbundenen zusätzlichen Kosten bewerteten (17). Das sollten wir bei der Blutkulturberichterstattung nicht tun. Inkrementelle Verbesserungen bei der Durchlaufzeit von Berichten erfordern menschliche und entbehrliche Ressourcen. Solange keine definierte Verbesserung der klinischen Ergebnisse durch sorgfältig durchgeführte Studien dokumentiert werden kann, ist die Einstellung von mehr Personal zur Durchführung von Tests während der Randzeiten mit einer Reduzierung der Berichtszeiten nicht gerechtfertigt. Tabak et al. haben einen Ausgangspunkt für unsere Reise zur Optimierung der Befundung von Blutkulturen geliefert (2). Lassen Sie uns nun alle mehr Daten liefern, um die Reise zu beenden!