Avaskuläre Nekrose des Femurkopfes

Klinisch relevante Anatomie

Siehe: Anatomie der Hüfte

Mechanismus der Verletzung / pathologischer Prozess

Die avaskuläre Nekrose des Femurkopfes, die auch als Osteonekrose bezeichnet wird, obwohl dieser Begriff nicht mehr so häufig verwendet wird, ist durch variable Bereiche abgestorbenen trabekulären Knochens und Knochenmarks gekennzeichnet, die sich bis zur subchondralen Platte erstrecken und diese einschließen. Meistens ist die anterolaterale Region des Femurkopfes betroffen, aber kein Bereich bleibt unbedingt verschont. Diese Erkrankung wird häufig bei Patienten im dritten, vierten und fünften Lebensjahrzehnt beobachtet. Je älter die Patienten sind, desto geringer ist die Chance auf eine Revaskularisation. Man kann auch sagen, dass die meisten röntgenologisch erkennbaren Läsionen fortschreiten, bis der Femurkopf kollabiert.
Das früheste Zeichen dieses mechanischen Versagens ist das Sichelzeichen, das die Ablösung der subchondralen Platte von der darunter liegenden nekrotischen Spongiosa darstellt. Nachdem der Hüftkopf kollabiert ist, kommt es bei den meisten Patienten zu einer klinischen Progression, die einen totalen Hüftgelenkersatz erforderlich macht.
Die Pathophysiologie der avaskulären Nekrose des Hüftkopfes ist nicht vollständig geklärt. Bei einigen Patienten gibt es eindeutig eine direkte Ursache (Trauma, Bestrahlung,..), während bei anderen die Pathophysiologie noch unklar ist. Die avaskuläre Nekrose des Femurkopfes wird oft als multifaktorielle Erkrankung beschrieben. Sie ist in einigen Fällen mit einer genetischen Prädilektion sowie einer Exposition gegenüber bestimmten Risikofaktoren verbunden. Die häufigsten Risikofaktoren sind Kortikosteroideinnahme, Alkoholkonsum, Rauchen und verschiedene chronische Erkrankungen . Patienten mit Humanem Immundefizienz-Virus haben ebenfalls ein höheres Risiko für die Entwicklung einer avaskulären Nekrose des Hüftkopfes. Es muss auch beachtet werden, dass die Osteonekrose eine (seltene) Komplikation der Schwangerschaft ist. Viele dieser Fälle werden zunächst als transiente Osteoporose der Hüfte fehldiagnostiziert.

Diagnostische Verfahren

Es ist sehr wichtig, dass die avaskuläre Nekrose früh im Krankheitsverlauf diagnostiziert wird, da der Erfolg der Behandlung mit dem Stadium zusammenhängt, in dem die Behandlung beginnt.
Es gibt mehrere mögliche diagnostische Modalitäten:

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Patienten werden häufig wegen Schmerzen in der Leiste aufgesucht, die Symptome können aber auch in das Knie oder Gesäß ausstrahlen. Bei der Untersuchung zeigt sich meist ein schmerzhafter Bewegungsumfang, insbesondere bei forcierter Innenrotation. Es ist auch wichtig, alle Risikofaktoren vor Beginn der Untersuchung zu erfassen. Der Untersucher muss bei jedem Patienten, der Schmerzen in der Hüfte, einen negativen Röntgenbefund und einen der oben beschriebenen Risikofaktoren aufweist, auf eine avaskuläre Nekrose achten. Die andere Hüfte muss ebenfalls untersucht werden.

Röntgenauswertung

Wenn die standardmäßigen anteroposterioren und froschbeinseitigen Röntgenaufnahmen eine offensichtliche avaskuläre Nekrose des Femurkopfes zeigen, ist es nicht notwendig, eine MRT durchzuführen.

Magnetresonanztomographie

Dies ist die beste Methode für Fälle, die röntgenologisch unauffällig sind oder auf Röntgenbildern nicht offensichtlich sind. Es hat sich herausgestellt, dass sie zu 99 % empfindlich und zu 98 % spezifisch für diese Krankheit ist.

Management / Interventionen

Das Management der avaskulären Nekrose des Hüftkopfes reicht von konservativ (nicht-operativ) bis invasiv (operativ). Faktoren wie Alter des Patienten, Schmerz-/Behaglichkeitsschwelle, Schweregrad der Nekrose, intakte oder kollabierte Gelenkfläche und Komorbiditäten.

Konservative Maßnahmen sind u. a. physikalische Therapie, eingeschränkte Gewichtsbelastung, Alkoholverzicht, Absetzen der Steroidtherapie, schmerzkontrollierende Medikamente und gezielte pharmakologische Therapie.

Nichtoperative Behandlung

Beobachtung oder geschützte Gewichtsbelastung

Diese Methode soll das Fortschreiten der avaskulären Nekrose verlangsamen, damit der Hüftkopf nicht kollabiert. Allerdings kommt es bei mehr als 80 % der betroffenen Hüften bis vier Jahre nach der Diagnose zu einem Hüftkopfkollaps und einer Arthritis. Es gibt verschiedene Methoden der Belastungsreduktion. Das Konzept dieser Methode ist es, die Kräfte auf das Hüftgelenk zu reduzieren. Diese (interventionelle) Behandlung hat verschiedene Modalitäten, wie z.B. einen Stock, eine Krücke, einen Rollator oder zwei Gehstützen.
Die meisten Studien haben jedoch gezeigt, dass eine nicht-operative Behandlung schlechte Ergebnisse liefert. Die einzige Bedingung, bei der eine geschützte Gewichtsbelastung wirksam sein könnte, ist eine Typ-A-Läsion.

Pharmakologische Behandlung

Vasodilatatoren, z. B. Iloprost (PGI2), werden eingesetzt, um den intraossären Druck zu senken und damit die Durchblutung zu erhöhen.

Statine wirken, indem sie die Differenzierung der Stammzellen in Fettzellen verringern und damit die Durchblutung verbessern.

Antikoagulantien, z.z. B. Enoxaparin, werden eingesetzt, um das Fortschreiten der Osteonekrose durch Hyperkoagulabilität und thromboembolische Ereignisse zu verhindern.

Bisphosphonate, wie z. B. Alendronat, verhindern die Wirkung der Osteoklasten und reduzieren so den Knochenabbau.

Schmerzmedikamente wie NSAIDs und Opioide dienen der Schmerzmodulation. Obwohl intraartikuläre Steroidinjektionen schnell wirkende Schmerzmittel sind, sind sie in der Regel nur von kurzer Dauer und ihre Anwendung kann zu einer signifikanten Verschlechterung der avaskulären Nekrose führen.

Physikalische Therapie

Siehe Seite Avaskuläre Nekrose

Elektrische Stimulation hat experimentell gezeigt, dass sie die Osteogenese und Neovaskularisation fördert und den ossären Umsatz verändert.
Drei verschiedene Methoden können beschrieben werden:

• Nicht-invasive gepulste Stimulation mit elektromagnetischen Feldern
• Gleichstromstimulation des nekrotischen Bereichs durch Einbringen einer Elektrode zum Zeitpunkt einer Kerndekompression
• Nicht-invasive Gleichstromstimulation durch kapazitive Kopplung nach einer Kerndekompression

Die elektrische Stimulation bleibt für die Behandlung der avaskulären Nekrose des Hüftkopfes experimentell. Weitere Studien sind notwendig, um die optimale Dosierung, Anwendung und den Zeitpunkt der Behandlung zu definieren.

Operative Behandlung

Es gibt mehrere Möglichkeiten, die avaskuläre Nekrose der Hüfte zu behandeln: Kerndekompression, Kerndekompression mit elektrischer Stimulation, Osteotomie, nicht vaskularisierte Knochentransplantation und vaskularisierte Transplantate. Die gelenkerhaltenden Eingriffe sind Kerndekompression, Osteotomie, Knochentransplantationen und der Einsatz von zellulären Therapien, während die rekonstruktiven Eingriffe die Endoprothetik sind.

Behandlungsempfehlungen

Alle Tabellen stammen aus: MA Mont, LC Jones und DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head: ten years later, J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132

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2. Baig SA, Baig MN. Osteonekrose des Femurkopfes: Ätiologie, Untersuchungen und Management. Cureus. 2018;10(8):e3171.
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