Die Door-to-Triage-Zeit ist definiert als die Zeitspanne (in Minuten) vom Eintreffen eines Patienten in der Notaufnahme bis zur Vergabe des Triage-Scores. Eine schnelle und genaue Einteilung der Patienten in Schweregradgruppen, vor allem in Stoßzeiten, verhindert, dass „kranke“ Patienten vernachlässigt werden, während sie auf eine ärztliche Beurteilung warten. Dies ist ein kritischer Maßstab, da Patienten mit zeitsensiblen Erkrankungen bis zur Beurteilung gefährdet sind. Außerdem sind Verzögerungen bei der Zuweisung von Triage-Scores ein Hinweis auf fehlerhafte Prozesse, unzureichende Personalausstattung an der Front oder beides.
Dreistufige Systeme waren bis zum Aufkommen der präziseren 5-stufigen Systeme recht verbreitet. Die 3-stufigen Systeme teilen die Patienten in die Gruppen „dringend“ (kann nicht sicher warten, bis ein Platz im klinischen Bereich frei wird), „dringend“ (kann sicher kurze Zeit warten, bis ein Platz im klinischen Bereich frei wird) und „nicht dringend“ (kann sicher lange warten, bis ein Platz im klinischen Bereich frei wird) ein.
Zurzeit verwenden mehr als die Hälfte der US-Notaufnahmen ein 5-stufiges System (d.h., ESI, CTAS/kanadische, australische oder modifizierte Versionen).
Der Emergency Severity Index (ESI), das in den USA am weitesten verbreitete 5-Stufen-System, ist eine 5-stufige Triage-Regel, die Patienten wie folgt in fünf Gruppen kategorisiert:
ESI 1 – Schwer instabil, muss sofort von einem Arzt gesehen werden, erfordert oft einen Eingriff (z.B. Intubation), um stabilisiert zu werden. ESI 1-Fälle machen 2% aller Patienten aus und 73% der ESI 1-Fälle werden stationär aufgenommen.
ESI 2 – Potenziell instabil, muss umgehend von einem Arzt untersucht werden (innerhalb von 10 Minuten), erfordert oft Labor- und Radiologietests, Medikamente und (oft) Einweisung. ESI 2-Fälle stellen 22 % aller Patienten dar und 54 % der ESI 2-Fälle werden eingewiesen.
ESI 3 – Stabil und sollte dringend von einem Arzt gesehen werden (innerhalb von 30 Minuten), erfordert oft Labor- und Radiologietests, Medikamente und wird (oft) entlassen. ESI 3-Fälle machen 39 % aller Patienten aus und 24 % der ESI 3-Fälle werden stationär aufgenommen.
ESI 4 – Stabil, kann nicht dringlich von einem Arzt (oder MLP) gesehen werden, benötigt minimale Tests oder ein Verfahren und wird voraussichtlich entlassen. ESI 4-Fälle repräsentieren 27 % aller Patienten und 2 % der ESI 4-Fälle werden stationär aufgenommen.
ESI 5 – Stabil, kann nicht dringlich von einem Arzt (oder MLP) gesehen werden, benötigt keine Tests oder Verfahren und wird voraussichtlich entlassen. ESI 5-Fälle machen 10 % aller Patienten aus und 0 % der ESI 5-Fälle werden aufgenommen.
(Beachten Sie, dass die Verwendung des Wortes „stabil“ oben aus der Perspektive erfolgt, ob sich der Patient wahrscheinlich verschlechtert, während er auf die ärztliche Beurteilung wartet, und nicht der EMTALA-Definition entspricht.)
Bei der Zuordnung der ESI zu einem 3-stufigen System werden ESI 1 und 2 als „dringend“, ESI 3 als „dringlich“ und ESI 4 und 5 als „nicht dringlich“ angesehen. Da der ESI standardisiert und getestet ist, ermöglicht seine Verwendung einen Vergleich von Notaufnahmen nach Akuität und stationärer Bettenauslastung. Zusätzlich ist es möglich, eine Gruppe von ESI-zugewiesenen Patienten zu betrachten, um die Anzahl der benötigten stationären Betten vorherzusagen.
In einer Studie mit 32.000 in Europa triagierten Patienten (unter Verwendung der kanadischen Emergency Department Triage and Acuity Scale, CTAS) waren 85 % innerhalb von 10 Minuten nach Ankunft fertig. Bei 98 % lag die Dauer des Triage-Prozesses unter 5 Minuten. Und VHA, eine Genossenschaft des Gesundheitswesens, wies eine durchschnittliche Ankunftszeit bis zur Triage von 5 Minuten auf, wobei der beste Wert bei 1 Minute lag. Darüber hinaus betrug die Zeit für die Triage im Durchschnitt 4 Minuten, wobei der Beste 2 Minuten erreichte.
Um die Tür-zu-Triage-Zeiten zu minimieren, ist eine angemessene Personalausstattung am Front-End erforderlich. Der Personalbedarf für die Triage sollte an die erhöhte Nachfrage während des Tages und zu Zeiten mit einer höheren Anzahl von Patientenankünften angepasst werden. Oftmals kann dies durch die Betrachtung früherer Trends genau vorhergesagt werden. Es sollten Protokolle vorhanden sein, um zusätzliches Triage-Personal vorübergehend hinzuzufügen, wenn die Nachfrage steigt, und nicht erst, wenn bereits ein großer Rückstau entstanden ist. Hilfspersonal sollte die Triage-Schwestern bei der Durchführung von Aufgaben unterstützen, für die keine ausgebildete Triage-Schwester erforderlich ist, wie z. B. das Identifizieren von freien Betten, das Vorbereiten von leeren Tragen oder das Erfassen von Vitalwerten, wodurch jede Triage-Schwester deutlich produktiver werden kann.
Ineffiziente Prozesse können zu erheblichen Verzögerungen von der Tür bis zur Einteilung führen. Wenn Patienten vor der Triage-Schwester auf mehrere Mitarbeiter treffen (z. B. Begrüßer, Sicherheitsdienst, Anmeldung), kommt es zu unnötigen Verzögerungen bei der Tür-zu-Triage-Zeit. Prozesse, die nicht der Patientenversorgung dienen, sollten nach Möglichkeit parallel zu den Prozessen der Patientenversorgung ablaufen, um keine Verzögerungen bei der Beurteilung und Behandlung der Patienten zu verursachen. Viele Notaufnahmen haben mit der bettseitigen Registrierung unter Verwendung mobiler Workstations Erfolg gehabt, um die Tür-zu-Tür-Zeiten zu verkürzen.
Angemessene Ausbildung und Mentoring können Krankenschwestern, die mit Triage unerfahren sind, helfen, schnell zu Leistungsträgern zu werden. Triage-Systeme wie ESI können leicht und effektiv erlernt werden, insbesondere unter Verwendung von weithin verfügbaren gedruckten Materialien als Anleitung.
Wenn immer möglich, sollten Patienten sofort in den Behandlungsbereich zurückgebracht werden (unter Umgehung eines Triagebereichs), wenn ausreichend freie Betten zur Verfügung stehen. Wenn alle Krankenschwestern und -pfleger der Notaufnahme in der Durchführung der Triage geschult sind, kann die Triage in den einzelnen Behandlungsräumen durchgeführt werden, wodurch sich die Tür-zu-Triage-Zeiten sowie die Tür-zu-Arzt-Zeiten verkürzen. Durch die Triage in den einzelnen Zimmern wird die Anzahl der effektiven „Triage Nurses“ deutlich erhöht, wodurch der Engpass an der Front beseitigt wird. Bei Fällen mit sehr niedriger Akuität (z.B. Nahtentfernung, kleine Abschürfungen) kann der Triageprozess im Behandlungsraum abgekürzt oder sogar eliminiert werden (und spart so pflegerische Ressourcen), da bestimmte Fälle schnell von einem Arzt oder einem mittleren Leistungserbringer beurteilt und entlassen werden können, ohne dass eine pflegerische Beurteilung oder Intervention erforderlich ist.
Die Tür-zu-Triage-Zeit ist ein Schlüsselindikator für einen grundlegenden, aber wichtigen Prozess in der Notaufnahme und sollte regelmäßig verfolgt werden. Das Ziel jeder umfassenden Notaufnahme sollte es sein, einen Triage-Score zu vergeben, der Notfälle und dringende Fälle in weniger als 5 Minuten genau identifiziert.
Mark Reiter, MD, MBA, ist CEO von Emergency Excellence (www.emergencyexcellence.com) und Mitglied der Fakultät für Notfallmedizin am St. Luke’s Hospital in Bethlehem, PA
Tom Scaletta, MD, ist Präsident von Emergency Excellence und medizinischer Leiter am Edward Hospital in Naperville, IL.