Amelanotisches Melanom

Was ist ein amelanotisches Melanom?

Amelanotisches Melanom ist eine Form des Melanoms, bei der die bösartigen Zellen wenig bis gar kein Pigment haben. Der Begriff „amelanotisch“ wird oft verwendet, um Läsionen zu bezeichnen, die nur teilweise ohne Pigment sind, während ein wirklich amelanotisches Melanom, bei dem den Läsionen das gesamte Pigment fehlt, selten ist.

Amelanotisches Melanom

Siehe weitere Bilder des amelanotischen Melanoms

Wer bekommt ein amelanotisches Melanom?

Das amelanotische Melanom macht etwa 1-8% aller Melanome aus. Die Inzidenz des wirklich amelanotischen Melanoms ist schwer abzuschätzen, da viele hypopigmentierte Läsionen als amelanotisch bezeichnet werden.

Risikofaktoren für die Entwicklung eines amelanotischen Melanoms sind unter anderem:

• Mit zunehmendem Alter – obwohl das amelanotische Melanom einen signifikanten Anteil der Melanome bei kleinen Kindern ausmacht
• Sonnenexponierte Haut – besonders bei älteren Menschen mit chronischen Lichtschäden.

Wie entsteht das amelanotische Melanom?

Das Melanom wird durch bösartige Melanozyten verursacht. Die Entstehung von Malignität in Melanozyten ist auf genetische Veränderungen in der DNA zurückzuführen, aber wie und warum dies geschieht, ist weitgehend unbekannt. Die Melanozyten im amelanotischen Melanom können keine reifen Melanin-Granula produzieren, was zu Läsionen führt, denen es an Pigment fehlt.

Um das Fehlen von Pigment zu erklären, sind drei Modelle vorgeschlagen worden.

• Das melanotische Melanom kann ein schlecht differenzierter Subtyp des typischen Melanoms sein.
• Das melanotische Melanom kann ein de-differenziertes Melanom sein, das seinen normalen Phänotyp verloren hat.
• Amelanotische Melanomzellen können ihre melanozytäre Identität beibehalten, aber die Fähigkeit erlangen, verschiedene Phänotypen zu bilden (Multipotenz).

Was sind die klinischen Merkmale des amelanotischen Melanoms?

Amelanotische Melanome werden klassischerweise als „hautfarben“ beschrieben. Ein signifikanter Anteil ist rot, rosa oder erythematös. Typische frühe Läsionen präsentieren sich als asymmetrische makuläre Läsionen, die einheitlich rosa oder rot sein können und an der Peripherie eine schwache hellbraune, braune oder graue Pigmentierung aufweisen können. Die Ränder können gut oder schlecht definiert sein.

Jeder Subtyp des Melanoms kann amelanotisch sein.

• Noduläres Melanom kann einem hautfarbenen oder rosafarbenen melanozytären Naevus (Leberfleck) oder Basalzellkarzinom ähneln.
• Beim subungalen Melanom sind 25% amelanotisch
• Beim desmoplastischen Melanom sind über 50% amelanotisch.
• Metastatische Melanome zeigen nicht selten amelanotische Läsionen, selbst wenn die primäre Läsion pigmentiert ist.

Amelanotische Melanome zeigen möglicherweise nicht die klinischen ABCDE-Kriterien (Asymmetrie, Unregelmäßigkeit der Ränder, Farbvariation, großer Durchmesser), die klassischerweise als Melanom-Warnzeichen verwendet werden. Patienten und Kliniker sind möglicherweise nicht aufmerksam genug, um nicht-pigmentierte Läsionen als Melanom zu verdächtigen, und so werden amelanotische Melanome häufig fehldiagnostiziert. Die Erweiterung der ABCD-Warnzeichen um die 3 Rs (Red, Raised, Recent change) kann helfen, das amelanotische Melanom zu erkennen.

Wie wird das amelanotische Melanom diagnostiziert?

Klinische Merkmale

Amelanotische Melanome haben wenig bis kein Pigment und können klinisch schwierig zu diagnostizieren sein.

Bei amelanotischen Läsionen ist die Beobachtung einer Veränderung durch den Patienten ein wichtiger diagnostischer Faktor und das amelanotische Melanom sollte in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden.

Eine Untersuchung der gesamten Hautoberfläche ist ebenfalls wichtig, da Sonnenschäden (z. B. aktinische Keratosen) und andere pigmentierte Läsionen klinische Hinweise darauf liefern können, dass es sich bei einer nicht pigmentierten oder hypopigmentierten Läsion um ein amelanotisches Melanom handeln könnte.

Klinische Merkmale des melanotischen Melanoms

Dermoskopie

Die Dermoskopie, die Untersuchung einer Läsion mit einem Dermatoskop, kann bei der Diagnose von verdächtigen Läsionen hilfreich sein. Die Morphologie der Gefäße sollte bei pigmentlosen Läsionen sorgfältig beurteilt werden.

Die charakteristischen dermatoskopischen Merkmale des amelanotischen Melanoms sind:

• Unregelmäßige Pigmentierung (falls vorhanden)
• Unregelmäßige Punkte oder Kügelchen (in pigmentierten Bereichen)
• Polymorphe Gefäßmuster einschließlich milchig-roter Bereiche, retikuläre Depigmentierung, gepunktete unregelmäßige Gefäße, lineare unregelmäßige Gefäße oder die Kombination aus gepunkteten und linearen unregelmäßigen Gefäßen (der häufigste dermatoskopische Befund)
• Weiße Linien .

Dermoskopie des Melanoms (gleiche Läsionen wie oben)

Biopsie

Läsionen, die verdächtig auf ein amelanotisches Melanom sind, sollten mit einem klinischen Rand von 2-3 mm exzidiert und zur pathologischen Diagnose (Exzisionsbiopsie) eingeschickt werden.

Amelanotische Melanome können unterschiedliche histopathologische Erscheinungsbilder haben. Das amelanotische Melanom kann sich als eine Reihe von nicht-melanozytären Neoplasmen tarnen.

• Ein Hauptmerkmal ist das Fehlen von Melanin-Granula; Färbungen, die Melanin-Granula erkennen, umfassen die Fontana-Masson-Färbung.
• Immunhistochemische Färbungen können bei amelanotischen Melanomen etwas Restpigment aufzeigen und die malignen Zellen als Melanozyten identifizieren.
• Elektronenmikroskopie kann in unklaren Fällen zum Nachweis von Prä-Melanosomen verwendet werden.

Pathologiebericht

Der Bericht des Pathologen enthält sowohl eine makroskopische als auch eine mikroskopische Beschreibung der exzidierten Läsion und beinhaltet:

• Die Diagnose eines primären Melanoms
• Breslow-Dicke auf die nächsten 0.1 mm
• Clark-Level der Invasion
• Exzisionsränder (das normale Gewebe um einen Tumor)
• Die Mitoserate (wie schnell die Zellen proliferieren)
• Ob es eine Ulzeration gibt oder nicht.

Der Bericht kann auch Kommentare über den Zelltyp und sein Wachstumsmuster, die Invasion von Blutgefäßen oder Nerven, die Entzündungsreaktion, die Regression, die Immunhistochemie und ob es eine assoziierte ursprüngliche gutartige melanozytäre Läsion gibt, enthalten.

Was ist die Breslow-Dicke?

Die Breslow-Dicke wird für invasive Melanome angegeben. Sie ist die vertikale Messung in Millimetern von der Oberseite der granulären Schicht (oder der Basis der oberflächlichen Ulzeration) bis zum tiefsten Punkt der Tumorbeteiligung. Die Breslow-Dicke ist der wichtigste lokale Prognosefaktor beim primären Melanom, da dickere Melanome eher metastasieren (streuen).

Was ist der Clark-Level der Invasion?

Der Clark-Level gibt die anatomische Ebene der Invasion an. Dies ist nützlich für die Vorhersage des Ergebnisses bei dünnen Tumoren und weniger nützlich für dickere im Vergleich zum Wert der Breslow-Dicke.

Was ist die Differentialdiagnose für das amelanotische Melanom?

Klinisch kann sich das amelanotische Melanom als erythematöses schuppiges Makel, Plaque oder Knötchen mit unregelmäßigen Rändern präsentieren und zahlreiche andere Hautläsionen imitieren, wie z. B.:

• Basalzellkarzinom
• Spitznävus
• Seborrhoische Keratose
• Aktinische Keratose
• Pyogenes Granulom
• Dermatofibrom
• Keratoakanthom
• Intraepidermales Plattenepithelkarzinom .

Die Differentialdiagnose für das amelanotische Melanom

Wie wird das amelanotische Melanom behandelt?

Das amelanotische Melanom wird genauso behandelt wie ein pigmentiertes Melanom.

Nach der diagnostischen Exzision ist der nächste Schritt die breite lokale Exzision der Wunde mit einem 10-20 mm breiten Rand aus Normalgewebe. Das Ausmaß der Operation hängt von der Breslow-Dicke des Melanoms und seiner Lage ab. Amelanotische Melanome können trotz der empfohlenen Ränder unvollständig exzidiert werden, da die Ränder oft schwer zu definieren sind. Eine umfassende histologische Untersuchung einschließlich immunhistochemischer Färbung hilft, den Rand eines Tumors zu bestimmen. Eine weitere Nachexzision kann notwendig sein. Die empfohlenen Ränder in den vorläufigen Versorgungsstandards 2013 für Melanompatienten in Neuseeland lauten wie folgt:

• Melanom in situ (Tis): 5-10 mm
• Melanom < 1 mm (T1): 10 mm
• Melanom 1-2 mm (T2): 10-20 mm
• Melanom 2-4 mm (T3): 20 mm
• Melanom > 4 mm (T4): 20 mm

Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie kann bei Patienten mit Melanomen dicker als 0.8 mm. Dies kann Informationen zum Staging und zur Prognose liefern.

Amelanotische Melanome können metastasieren (sich auf entfernte Stellen wie Lymphknoten oder andere Stellen im Körper ausbreiten). Diese Fälle erfordern eine individuelle Behandlung, die eine Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie oder gezielte Therapie beinhalten kann.

Was passiert bei der Nachsorge des amelanotischen Melanoms?

Die Nachsorge ist ein wichtiger Teil der Behandlung des amelanotischen Melanoms, da sie die Möglichkeit bietet, Rezidive frühzeitig zu erkennen. Sie bietet auch die Möglichkeit, neue primäre Melanome zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen. Ein zweites invasives Melanom tritt bei 5-10 % der Patienten auf, und ein nicht verwandtes Melanom in situ betrifft mehr als 20 % der Patienten.

Die Leitlinien für die klinische Praxis zur Behandlung des Melanoms in Australien und Neuseeland aus dem Jahr 2008 empfehlen für die Nachsorge von Patienten mit invasivem Melanom Folgendes:

• Selbstuntersuchungen der Haut werden durchgeführt.
• Reguläre Routine-Hautuntersuchungen sollten mit dem vom Patienten bevorzugten medizinischen Fachpersonal durchgeführt werden.
• Nachuntersuchungsintervalle sind vorzugsweise 6-monatlich für 5 Jahre für Patienten mit Stadium 1 der Erkrankung, 3-monatlich oder 4-monatlich für 5 Jahre für Patienten mit Stadium 2 oder 3 der Erkrankung und danach jährlich für alle Patienten.
• Die individuellen Bedürfnisse des Patienten sollten berücksichtigt werden, bevor eine angemessene Nachuntersuchung angeboten wird.
• Aufklärung und Unterstützung sollten angeboten werden, um dem Patienten zu helfen, sich an seine Krankheit zu gewöhnen.

Wie ist die Prognose des amelanotischen Melanoms?

Die Prognose des amelanotischen Melanoms ist ähnlich wie die der pigmentierten Melanome. Zu den prognostischen Faktoren gehören die Breslow-Dicke des Melanoms zum Zeitpunkt der Exzision (diese gilt als der wichtigste Faktor), die Lokalisation der Läsion, das Alter des Patienten und das Geschlecht. Wichtig ist, dass amelanotische Melanome aufgrund ihrer atypischen klinischen Merkmale oft erst mit Verzögerung diagnostiziert werden und folglich zum Zeitpunkt der Diagnose oft weiter fortgeschritten sind als pigmentierte Melanome .

Das Risiko einer Metastasierung steht in direktem Zusammenhang mit der Breslow-Dicke, wobei dickere Melanome eher metastasieren können. Die klinischen Praxisrichtlinien von 2008 für die Behandlung von Melanomen in Australien und Neuseeland berichten, dass Metastasen bei dünnen Melanomen (< 0,75 mm) selten sind, wobei das Risiko bei Melanomen mit einer Dicke von 0,75-1,00 mm auf 5 % ansteigt. Melanome, die dicker als 4,0 mm sind, haben ein deutlich höheres Metastasierungsrisiko von 40% .