Allgemeinanästhesie

Einleitung

Die Einleitung der Anästhesie kann durch Inhalation von Narkosegasen oder durch Verwendung intravenöser Mittel oder beides erfolgen.

In der heutigen Praxis werden erwachsene Patienten und die meisten Kinder im Alter von mindestens 10 Jahren meist mit intravenösen Medikamenten eingeleitet, da dies eine schnelle und wenig unangenehme Erfahrung für den Patienten ist. Sevofluran, ein gut verträglicher Anästhesiedampf, ermöglicht jedoch die elektive Inhalationseinleitung der Anästhesie bei Erwachsenen. Zusätzlich zu dem Einleitungsmedikament erhalten die meisten Patienten eine Injektion eines Opioid-Analgetikums. Induktionsmittel und Opioide wirken synergistisch, um die Anästhesie einzuleiten. Darüber hinaus erhöht die Antizipation der bevorstehenden Ereignisse, wie die endotracheale Intubation und der Hautschnitt, im Allgemeinen den Blutdruck und die Herzfrequenz des Patienten. Eine Opioidanalgesie hilft, diese unerwünschte Reaktion zu reduzieren, die sich bei Patienten mit schweren Herzerkrankungen als katastrophal erweisen kann.

Der nächste Schritt des Einleitungsprozesses ist die Sicherung der Atemwege. Dies kann eine einfache Angelegenheit sein, bei der der Kiefer des Patienten manuell so gehalten wird, dass seine natürliche Atmung nicht durch die Zunge behindert wird, oder es kann das Einführen einer Atemwegsprothese wie eines Larynxmasken-Atemwegs oder eines Endotrachealtubus erfordern. Bei dieser Entscheidung werden verschiedene Faktoren berücksichtigt. Die wichtigste Entscheidung ist, ob der Patient einen Endotrachealtubus einführen muss. Mögliche Indikationen für eine endotracheale Intubation unter Vollnarkose können folgende sein:

• Potenzial für eine Kontamination der Atemwege (voller Magen, gastroösophagealer Reflux, gastrointestinale oder pharyngeale Blutungen)
• Chirurgische Notwendigkeit einer Muskelrelaxation
• Vorhersehbare Schwierigkeiten bei der endotrachealen Intubation oder dem Zugang zu den Atemwegen (z. B., seitliche oder liegende Patientenposition)
• Chirurgie des Mundes oder des Gesichts
• Verlängerter chirurgischer Eingriff

Wenn ein chirurgischer Eingriff im Abdomen oder Thorax stattfindet, wird zusätzlich zum Induktionsmittel und Opioid ein mittel- oder langwirkendes Muskelrelaxans verabreicht. Dieses lähmt die Muskeln wahllos, auch die Atemmuskulatur. Daher muss die Lunge des Patienten unter Druck belüftet werden, was einen Endotrachealtubus erforderlich macht.

Personen, die aus anatomischen Gründen wahrscheinlich schwierig zu intubieren sind, werden in der Regel zu Beginn des Eingriffs elektiv intubiert, wobei ein flexibles oder starres Videoskop oder ein anderes fortschrittliches Atemwegsinstrument verwendet wird.

Aufrechterhaltung der Anästhesie

Für die Dauer des Eingriffs wird eine Ebene der Anästhesie aufrechterhalten, indem entweder kontinuierlich inhaliert oder intravenös verabreicht wird, entweder allein oder in Kombination. In bestimmten Fällen ist eine intravenöse Vollnarkose vorzuziehen (z. B. bei Skoliose-Operationen).

Am häufigsten wird die Aufrechterhaltung der Anästhesie durch kontinuierliche Inhalation von Anästhesiegasen durchgeführt. Diese können bei der Spontanatmung des Patienten eingeatmet oder durch jeden mechanischen Atemzug eines Beatmungsgerätes unter Druck abgegeben werden.

Die Erhaltungsphase ist in der Regel der stabilste Teil der Anästhesie. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass die Anästhesie ein Kontinuum verschiedener Tiefen ist. Ein Anästhesieniveau, das für eine Operation an der Haut einer Extremität zufriedenstellend ist, wäre z. B. für eine große Bauchoperation unzureichend.

Angemessene Anästhesieniveaus müssen sowohl für den geplanten Eingriff als auch für seine verschiedenen Phasen gewählt werden. Bei komplexen plastisch-chirurgischen Eingriffen kann z. B. zwischen dem Abschluss der Narkoseeinleitung und dem Hautschnitt eine erhebliche Zeitspanne vergehen. Während der Zeit der Hautvorbereitung, des Einlegens des Harnkatheters und der Markierung der Inzisionslinien mit einem Stift erhält der Patient keinen Noxenreiz. Dies erfordert ein sehr leichtes Anästhesieniveau, das unmittelbar vor der Inzision schnell auf ein tieferes Niveau umgestellt werden muss. Im weiteren Verlauf des Eingriffs wird das Anästhesieniveau so angepasst, dass die minimale Anästhesiemenge erreicht wird, die notwendig ist, um eine angemessene Anästhesietiefe zu gewährleisten. Dies erfordert Erfahrung und Urteilsvermögen. Das Fachgebiet der Anästhesiologie arbeitet an der Entwicklung zuverlässiger Methoden, um Fälle von Bewusstseinsstörungen unter Narkose zu vermeiden.

Eine zu große Narkosetiefe hingegen ist mit einer verringerten Herzfrequenz und einem verringerten Blutdruck verbunden und kann, wenn sie auf die Spitze getrieben wird, die Durchblutung lebenswichtiger Organe gefährden. Abgesehen von diesen schwerwiegenden Missgeschicken führt eine übermäßige Narkosetiefe zu einem langsameren Aufwachen und mehr unerwünschten Wirkungen.

Während sich der chirurgische Eingriff dem Ende zuneigt, wird das Aufwachen des Patienten aus der Narkose geplant. Erfahrung und eine enge Kommunikation mit dem Chirurgen ermöglichen es dem Anästhesisten, den Zeitpunkt der Beendigung der Operation vorherzusagen.

Die übermäßige Muskelrelaxation wird mit spezifischen Medikamenten und einem adäquaten langwirksamen Opioid-Analgetikum für eine fortgesetzte Analgesie in der postoperativen Phase rückgängig gemacht. Die Entfernung eines platzierten Atemwegssystems erfolgt erst, nachdem der Patient eine lange Liste von Extubationskriterien erfüllt hat.

Die Thermoregulation kann sich auch während der Vollnarkose als schwierig erweisen, da die normale Zitterthermogenese zusätzlich zur medikamentösen Vasodilatation abgestumpft ist. Die Verwendung von Lufterhitzern zusätzlich zur Erwärmung der äußeren Umgebung kann hilfreich sein. Bei Neugeborenen sollte der Raum vorgewärmt werden, zusätzlich zur Verwendung von Lufterwärmern und externen Wärmelampen. Schwere Unterkühlung kann zu Koagulopathie, verzögertem Aufwachen oder Arrhythmie führen.

Gebräuchliche Narkosemedikamente

Es gibt zahlreiche Möglichkeiten für jeden Aspekt der Narkoseversorgung; die Art und Weise, wie sie angeordnet werden, hängt teilweise von der persönlichen Vorliebe der Person ab, die sie verabreicht.

Induktionsmittel

Propofol, ein nicht-barbituriertes intravenöses Anästhetikum, hat die Barbiturate in vielen Anästhesiepraxen verdrängt.

• Die Verwendung von Propofol ist mit weniger postoperativer Übelkeit und Erbrechen und einer schnelleren Rückkehr der Kognition verbunden.
• Propofol ist nicht nur ein hervorragendes Induktionsmittel, sondern kann auch durch langsame intravenöse Infusion anstelle von inhalativen Anästhetika zur Aufrechterhaltung der Anästhesie verabreicht werden.
• Zu seinen Nachteilen gehört, dass es bei der Injektion oft Schmerzen verursacht und dass es in einer Lipidemulsion zubereitet wird, die, wenn sie nicht unter sorgfältigen aseptischen Vorsichtsmaßnahmen gehandhabt wird, ein Medium für schnelles Bakterienwachstum sein kann.

Inhalationsanästhetika (Gase)

Dabei handelt es sich um hochwirksame Fluorchlorkohlenwasserstoffe, die mit Präzision aus Verdampfern direkt in den Inhalationsgasstrom des Patienten abgegeben werden. Sie können mit Lachgas gemischt werden, einem viel schwächeren, aber dennoch nützlichen Anästhesiegas.

In den späten 1990er Jahren kamen Desfluran und Sevofluran in Gebrauch. Diese inhalativen Narkosemittel sind wesentlich besser steuerbar als ihre Vorgänger und gehen mit einem schnelleren Aufwachen aus der Narkose einher.

Die Narkose kann auch durch Inhalation eines Dampfes eingeleitet werden. Aufgrund seines chemischen Profils wird Sevofluran am häufigsten für diesen Zweck verwendet. Inhalationsmittel werden durch einen Verdampfer verabreicht, der das flüssige Anästhetikum in ein Gas zur Inhalation umwandelt. Für jedes Gas ist ein eigener Verdampfer erforderlich, um eine vorgegebene Konzentration zu liefern, die je nach den chemischen Eigenschaften des verwendeten Mittels variiert. Die erforderliche Konzentration (Dosis) der Anästhesiegase variiert hauptsächlich aufgrund des Alters des Patienten und in geringerem Maße aufgrund anderer physiologischer Patientenfaktoren.

Traditionelle Opioid-Analgetika

Morphin, Meperidin und Hydromorphon sind sowohl in der Anästhesie als auch in Notaufnahmen, chirurgischen Abteilungen und Geburtshilfesälen weit verbreitet.

Zusätzlich steht den Anästhesisten eine Reihe synthetischer Opioide zur Verfügung, die im Allgemeinen weniger Blutdruckschwankungen verursachen und kürzer wirken. Dazu gehören Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil.

Muskelrelaxantien

Succinylcholin, ein schnell einsetzendes, kurz wirkendes depolarisierendes Muskelrelaxans, ist traditionell das Medikament der Wahl, wenn eine schnelle Muskelrelaxation erforderlich ist.

Am häufigsten werden nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien verwendet, die eine reversible Hemmung an der neuromuskulären Verbindung bewirken. Die typische Wirkdauer bei einmaliger Verabreichung liegt zwischen 30 und 60 Minuten, variiert aber je nach Medikament und wird bei kontinuierlicher oder wiederholter Verabreichung deutlich verlängert.

Muskelrelaxantien werden in der Regel über die Niere ausgeschieden, einige Präparate werden jedoch durch Plasmaenzyme abgebaut und können auch bei Patienten mit teilweiser oder vollständiger Niereninsuffizienz sicher angewendet werden.

Neu verfügbar ist Sugammadex, das Umkehrmittel für nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien, das sich an den Wirkstoff bindet, was zu einer Hemmung der Wirkung führt.

Lagerung

Bei der Einleitung einer Vollnarkose kann der Patient seine Atemwege nicht mehr schützen, keine effektive Atemarbeit leisten und sich nicht vor Verletzungen schützen. Aus diesem Grund ist eine ideale Lagerung für die Vollnarkose extrem wichtig und kann helfen, mögliche Verletzungen und verheerende Folgen zu verhindern.

Lagerung für die Einleitung der Vollnarkose

Bei der Einleitung der Vollnarkose ist der Patient nicht mehr in der Lage, seine Atemwege zu schützen oder eine effektive Atmung zu gewährleisten. Das Ziel der Versorgung ist es, eine adäquate Ventilation und Oxygenierung während der Allgemeinanästhesie zu gewährleisten. Die Patienten werden in der präoperativen Phase auf Anzeichen einer schwierigen Maskenbeatmung und/oder Intubation untersucht. Die Lagerung ist besonders wichtig bei morbid adipösen Patienten. Der Körperhabitus dieser Patienten kann die Beatmung und Intubation erschweren.

Die ideale Position für die Maskenbeatmung und Intubation ist die sogenannte „Schnüffelposition“. Diese wird erreicht, indem das Kinn des Patienten (in Rückenlage) nach oben gehoben wird, so dass es aus der Profilansicht aussieht, als würde der Patient die Luft schnüffeln. Zusammen mit dem Anheben des Unterkiefers nach vorne (um die Zunge aus dem Oropharynx zu entfernen) erleichtert dies die Maskenbeatmung am meisten.

Bei adipösen Patienten ist die Maskenbeatmung und Intubation aufgrund des Körperhabitus oft schwierig. Bei der Maskenbeatmung ist selbst bei perfekter Technik oft überschüssiges Gewebe an der Brustwand vorhanden, was eine korrekte Beatmung bei niedrigen Drücken erschwert, um den Magen bei Beatmungsversuchen nicht mit Luft aufzublähen. Oft werden adipöse Patienten in einem 30°-Winkel gelagert, um die Maskenbeatmung und die Intubation zu verbessern.

Ziel der Lagerung beim Intubationsversuch ist es, den Tragus des Ohres mit der Höhe des Brustbeins auszurichten. Dies verbessert die Intubationsbedingungen und schafft eine direkte Sicht auf die Stimmbänder, wenn die direkte Laryngoskopie durchgeführt wird.

Die Positionierung während der Vollnarkose

Wenn ein Patient unter Vollnarkose steht, gehen alle Schutzreflexe verloren, so dass das Personal sehr vorsichtig bei der Positionierung des Patienten sein muss. Die Hauptbedenken bei der Positionierung sind Augenverletzungen, periphere Nervenverletzungen, Verletzungen des Bewegungsapparates und Hautverletzungen.

Erst nach der Narkoseeinleitung sollten die Augenlider sanft in geschlossener Position abgeklebt werden. Dies hilft, Hornhautverletzungen durch versehentliches Kratzen an der Hornhaut zu vermeiden. Eine weitere Augenverletzung, die während der chirurgischen Lagerung unwahrscheinlicher gemacht werden kann, ist die Vermeidung einer okulären venösen Stauung, die einen perioperativen Sehverlust verursachen kann. Dies wird häufig bei liegenden Patienten beobachtet, die entweder durch mechanische Krafteinwirkung auf das Auge oder durch eine erhöhte venöse Stauung einen erhöhten Augendruck entwickeln, was besonders bei langen Operationen mit hohem Blutverlust (z. B. Skoliose) häufig vorkommt.

Ein weiteres Problem während der Vollnarkose sind periphere Nervenverletzungen. Die häufigsten peripheren Nervenverletzungen sind der Nervus ulnaris, der Nervus peroneus communis und der Plexus brachialis. Diese können durch geeignete Lagerung, Polsterung und Wachsamkeit während der Vollnarkose verhindert werden. Die Arme sollten im Verhältnis zum Körper weniger als 90° betragen. Bei oberflächlichen Nerven (z. B. Nervus ulnaris in der Ulnarinne – lateraler Epikondylus des Ellenbogens) sollte eine Gel-/Schaumstoffpolsterung verwendet werden. Vermeiden Sie die Lagerung an harten Gegenständen (z. B. Metall, Kunststoff). Vermeiden Sie Hyperextension/Flexion der Wirbelsäule oder des Halses.