Wenn bei einer Person Diabetes diagnostiziert wird, kann das Management und die Vorbeugung möglicher Komplikationen dieser Krankheit eine Herausforderung darstellen. Eine der größten Herausforderungen für Diabetiker ist die Möglichkeit der Entwicklung von Fußproblemen, insbesondere von Fußgeschwüren. Das Auftreten von Fußgeschwüren und die daraus resultierenden möglichen Komplikationen gelten als die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte in der diabetischen Bevölkerung.1
Schätzungsweise 15 % aller Diabetiker werden im Laufe ihres Lebens ein Fußgeschwür haben, und diese Geschwüre treten typischerweise bei Patienten über 40 Jahren auf.2 Ein nicht heilendes Fußgeschwür geht bis zu 85 % aller Amputationen voraus. Durch effektive Patientenaufklärung und -beratung können jedoch viele dieser Amputationen verhindert werden.1
Beitragende Faktoren zur Entwicklung diabetischer Fußulzera
Neuropathie, schlechte Durchblutung, verminderte Infektionsresistenz und Fußverletzungen oder -deformitäten können allesamt beitragende Faktoren sein.
Neuropathie
Da die Neuropathie zu einer Abnahme der Empfindungsfähigkeit führen kann, kann eine Verletzung des Fußes für eine gewisse Zeit unerkannt bleiben. Geschwüre resultieren häufig aus einer vorbestehenden Ursache, wie z. B. einem Hühnerauge oder einer Schwiele, die unbehandelt geblieben ist. Auch Traumata durch Kälte, Hitze, Schuhdruck oder das Eindringen eines scharfen Gegenstandes sind mögliche Ursachen.3
Schlechte Durchblutung
Schlechte Durchblutung ist eine Komplikation bei vielen Patienten mit Diabetes. Die Durchblutung der Füße kann vermindert und die Heilungsrate beeinträchtigt sein, was zu einer erhöhten Infektanfälligkeit führt.
Erniedrigte Infektionsresistenz
Da Diabetes die Menschen anfälliger für Infektionen macht, heilen Verletzungen an den Füßen möglicherweise nicht ohne eine antibiotische Therapie.
Fußverletzungen oder -deformitäten
Bestimmte Fußdeformitäten wie Ballenzehen und Hammerzehen, die einen übermäßigen Druck auf Bereiche des Fußes verursachen können, können die Entwicklung von Fußgeschwüren begünstigen.
Symptome von Fußgeschwüren
Ein Fußgeschwür ist ein Einriss in der Haut oder eine tiefe Wunde, die hauptsächlich am Fußballen oder an der Unterseite der großen Zehe auftritt. Geschwüre, die sich an der Seite des Fußes bilden, sind meist die Folge von falsch sitzenden Schuhen. Obwohl Geschwüre in den meisten Fällen zunächst schmerzfrei sind, sollte der Patient von einem Arzt untersucht werden, um weitere Komplikationen wie Infektionen zu verhindern, die unbehandelt zu einer Amputation führen können.
Die American Diabetes Association hat 1999 die folgenden Richtlinien aufgestellt, um medizinisches Fachpersonal bei der allgemeinen Versorgung von diabetischen Fußulzera zu unterstützen4:
- Ermitteln Sie die Ätiologie des Ulkus
- Messen Sie seine Größe
- Ermitteln Sie seine Tiefe und bestimmen Sie die Beteiligung tiefer Strukturen
- Untersuchen Sie es auf eitriges Exsudat, Nekrosen, Sinustrakte und Geruch
- Untersuchen Sie das umliegende Gewebe auf Anzeichen von Ödemen, Zellulitis, Abszess und Fluktuation
- Systemische Infektionen ausschließen
- Gefäßuntersuchung durchführen
Behandlungsmöglichkeiten
Für die Pflege und das Management von diabetischen Fußulzera stehen verschiedene konventionelle Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
OTC-Produkte
Diabetiker müssen sich mit der täglichen Hautpflege vertraut machen. Zu den verfügbaren OTC-Produkten gehören Cetaphil und Zim’s Crack Cr?me, Diabetic Formula. Letzteres, speziell für Diabetiker formuliert, beruhigt, befeuchtet und schützt die Haut.
Debridement
Das Debridement ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem nekrotisches Gewebe aus dem betroffenen Bereich entfernt wird, um das Risiko einer Infektion zu verringern und den Verschluss der Wunde und die Heilung zu fördern. Zur Spülung der Wunde sollten Kochsalzlösungen verwendet werden. Verschiedene Debridementmittel – wie Kollagenase, hypertones Kochsalzgel, Papain oder Harnstoff – bieten ein gewisses Maß an chemischem oder enzymatischem Debridement.4 Sie werden oft in Verbindung mit chirurgischem Debridement verwendet. Wundauflagen werden häufig verwendet, um das Ulkus vor zusätzlichen Verletzungen zu schützen und das Risiko von Infektionen zu verringern. Das Debridement ist bei Personen mit erheblichen Gefäßproblemen kontraindiziert.
Infektionskontrolle
Wenn eine Infektion vermutet wird, sollte eine empirische orale oder parenterale Antibiotikatherapie eingeleitet werden. Da die meisten leichten Infektionen durch aerobe gram-positive Kokken wie Streptokokken oder Staphylococcus aureus verursacht werden, bietet die Einleitung einer Therapie mit Wirkstoffen wie Cephalexin, Amoxicillin/Clavulanat, Clindamycin oder Dicloxacillin in der Regel eine ausreichende Abdeckung.5 Andere mögliche empfohlene empirische Behandlungsoptionen für schwerere Infektionen sind Ticarcillin/Clavulanat, Cefoxitin, Ampicillin/Sulbactam oder ein Fluorchinolon plus Clindamycin, da diese Therapien eine Abdeckung gegen Anaerobier und Aerobier bieten.5 Die Therapien können immer in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Kultur- und Sensitivitätsberichte angepasst werden.
Offloading
Wenn eine Person ständig Gewicht auf einem Ulkus trägt, kann der Heilungsprozess beeinträchtigt werden. Die Entlastung beinhaltet die Reduzierung des Drucks auf die Wunde durch die Verwendung von Einlagen, therapeutischem Schuhwerk, Vollkontaktgipsen oder Geräten wie Krücken oder Rollstühlen.
Operation
Bei einigen Personen kann eine Gefäßoperation erforderlich sein, um die arterielle Durchblutung wiederherzustellen und eine mögliche Amputation zu verhindern. In manchen Fällen muss trotz aller Versuche, ein Geschwür zu behandeln, eine Amputation durchgeführt werden. Zwischen 1993 und 1995 wurden etwa 67.000 Amputationen durchgeführt.4
Hilfsmittel, die die Heilung fördern
In den letzten zehn Jahren hat die FDA Mittel wie rekombinante Wachstumsfaktoren und biotechnologisch hergestellte Hautpflaster zugelassen, um die Heilung von Fußgeschwüren zu verbessern. Wenn diese Mittel zusammen mit traditionellen Behandlungen eingesetzt wurden, haben sich die Heilungschancen erhöht.
Wachstumsfaktoren
Becaplermin-Gel (von Johnson & Johnson) ist ein rekombinanter menschlicher Wachstumsfaktor aus Blutplättchen. Es ist derzeit der einzige von der FDA zugelassene Wachstumsfaktor, der für die Behandlung von diabetischen Ulzera der unteren Extremitäten indiziert ist, die sich in das subkutane Gewebe oder darüber hinaus erstrecken und über eine ausreichende Blutversorgung verfügen.5 Dieser Wirkstoff fördert die Bildung von neuem Granulationsgewebe und induziert die Proliferation und Differenzierung von Fibroblasten, um die Wundheilung zu fördern.6 Er wird normalerweise täglich mit einem sauberen Wattestäbchen in einer dünnen, gleichmäßigen Schicht auf die Wunde aufgetragen. Anschließend wird die Wunde mit einer salzbefeuchteten Mullkompresse abgedeckt.
Hautersatzprodukte
Im Jahr 2001 hat die FDA Dermagraft (von Advanced Tissue Sciences) zugelassen, ein kryokonserviertes, aus menschlichen Fibroblasten gewonnenes Hautersatzprodukt. Es ist für die Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren indiziert, die durch die Dermis reichen, ohne dass Sehnen, Muskeln oder Knochen freiliegen. Es wird in Verbindung mit Standard-Wundversorgungsprotokollen verwendet. Wenn Dermagraft auf das Geschwür aufgetragen wird, werden die Bestandteile des Netzmaterials allmählich absorbiert, und die menschlichen Zellen beginnen zu wachsen und die beschädigte Haut zu ersetzen. Dieses Produkt sollte nicht auf infizierten Geschwüren verwendet werden. Es wird auch empfohlen, das Produkt nicht bei Personen zu verwenden, die allergisch auf Produkte von Kühen reagieren, da die Verpackungslösung Rinderserum enthält.7
Im Jahr 2000 hat die FDA Graftskin (von Organogenesis Inc) für die Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren von >3 Wochen Dauer zugelassen. Graftskin ist ein zweischichtiges Hautersatzmaterial. Es ist für die Verwendung in Verbindung mit der konventionellen diabetischen Fußpflege indiziert. Ähnlich wie die menschliche Haut besteht Graftskin aus lebenden Hautzellen und Strukturprotein. Die untere dermale Schicht besteht aus bovinem Typ-1-Kollagen und menschlichen Fibroblasten. Die obere epidermale Schicht wird durch produzierende Epidermiszellen gebildet. Graftskin sollte nicht bei infizierten Ulzera oder bei Personen mit Überempfindlichkeiten gegen einen der Bestandteile des Mittels verwendet werden.8 Es ist wichtig, den Patienten zu verdeutlichen, dass die Einhaltung des empfohlenen Wundpflegeschemas in direktem Zusammenhang mit den Behandlungsergebnissen steht. Das Management und die Vorbeugung (Tabelle) weiterer Komplikationen diabetischer Fußulzera beinhaltet die Auswahl geeigneter therapeutischer Maßnahmen, wie z. B. die richtige Wundpflege, eine Antibiotikatherapie, ggf. ein Debridement und in einigen Fällen eine Revaskularisation.
Schlussfolgerung
Pharmazeuten können Diabetikern helfen, Fußulzera zu verhindern oder die Komplikationen der Erkrankung zu verringern, indem sie sie über die Notwendigkeit einer guten Blutzuckereinstellung durch Ernährung und Bewegung aufklären, tägliche Fußpflege und Inspektion praktizieren, das richtige Schuhwerk wählen und bei Bedarf sofort einen Arzt aufsuchen. Die meisten Fußgeschwüre können bei frühzeitigem Eingreifen und richtiger medizinischer Behandlung abheilen. Apotheker können eine Schlüsselrolle bei der Verringerung der Häufigkeit dieser häufigen Komplikation von Diabetes spielen, indem sie ihre Patienten einfach daran erinnern, wie wichtig es ist, vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen.
Frau Terrie ist eine klinische Pharmazeutin mit Sitz in Slidell, La.